TracySarandon

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疫情是如何被隐瞒的——404文整理出的三条线索

最近仔细看了一些404文(还有一些尚未被404的),关心的是一个问题:疫情是如何被隐瞒的?这是我对其中描述出的信息的一个储存和小归纳。

404文中给出了3条信息汇报的途径以及它们如何分别被封堵:一、医生向社会的横向通报。二、病毒测序机构向社会的横向通报。三、医院向上级体制内机构的纵向通报。


一、医生向社会的通报。 先缕清一个小白问题:卫健委对医院有实际管辖权吗?

来看看国家卫生健康委员会的“机构职能” (mega):

第三条。。。(七)制定医疗机构、医疗服务行业管理办法并监督实施,建立医疗服务评价和监督管理体系。“
第四条。。。(八)医政医管局。拟订医疗机构及医务人员、医疗技术应用、医疗质量和安全、医疗服务、采供血机构管理以及行风建设等行业管理政策规范、标准并监督实施,承担推进护理、康复事业发展工作。

再看看武汉市卫生健康委员会的“机构职能” (mega):

(七)负责全市医疗机构、医疗服务行业管理办法的监督实施,加强行风建设,建立医疗服务评价和监督管理体系。

那么可以看出,各级医院是直接由卫健委管辖的下属单位。同时卫健委的上级是国务院,属正部级的国务院组成部门 (wiki)。所以,国务院->卫健委->医院,是这样的管理关系。

让医生封口的直接指令,是武汉市卫健委12月30日发布的这份文件:《关于做好不明原因肺炎救治工作的紧急通知》(wikisource / mega)。

其中的最后一句如是说:“未经授权任何单位,个人不得擅自对外发布救治信息。

这份文件相当于是政府上级对下级,对医生的直接命令。

那么,公安局作为强力部门,执行政府命令就变得“理所当然”了。于是,有了大家熟知的事情——李文亮、谢琳卡、刘文等8人的被训诫。

有了武汉市中心医院,艾芬被院领导批评斥责,医务人员不得公开谈及疫情的事情:

1月1日晚将近12点,艾芬也接到了医院监察科的信息,要求其第二天到监察科谈话。1月2日,在和监察科纪委谈话过程中,领导批评她“作为专业人士没有原则,造谣生事,你们这种不负责任的行为导致了社会恐慌,影响了武汉市发展、稳定的局面。”艾芬提及了这个病可以人传人,但没有获得任何回应。 
1月2日起,医院要求医务人员之间不许公开谈及病情,不得通过文字、图片等可能留存证据的方式谈论病情,病情只能在交接班必要的时候口头提及。对于前来就诊的患者,医生们也只能讳莫如深。

——亲历者讲述:武汉市中心医院医护人员被感染始末 (mega)

这给艾芬带来了麻烦,作为传播的源头,她被医院纪委约谈,遭受了「前所未有的、严厉的斥责」,称她是作为专业人士在造谣。

——发哨子的人 (zeronet)

医生向社会的信息传递被封死。


二、病毒测序机构向社会的横向通报。

一份国家卫健委直接下发的文件:《关于在重大突发传染病防控工作中加强生物样本资源及相关科研活动管理工作的通知》 (wikisource / zeronet) 在财新的被删文“独家|新冠病毒基因测序溯源:警报是何时拉响的” (zeronet) 被提及。这份文件是发给“各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、各人间传染的病原微生物高等级生物安全实验室”的,简单说它的受众是病毒测序实验室,而各级卫健委是命令的enforcer。文件中共有十条要求,其中第四至八条都在讲一句话:不准对外传播。第九条在说确保“安全”,那我的理解是,“各级卫健委,给我看严实了”。第十条说的是,万一传出去了,必须严惩。

有多篇文章报道了基因测序实验室对病毒的测序。如:

2019 年 12 月 27 日,广州微远基因科技有限公司从一份 12 月 24 日武汉市中心医院送检的病例样本中组装出接近完整的新型冠状病毒基因组序列,1 月 11 日由合作单位中国医学科学院病原生物学研究所上传至全球流感病毒共享数据平台GISAID;2019 年 12 月 30 日,中科院武汉病毒研究所收到金银潭医院送来的不明原因肺炎病例肺泡灌洗液样本,2020 年 1 月 2 日确定新冠病毒的全基因组序列,1 月 11 日上传至GISAID;2020 年 1 月 3 日,华大基因对 2019 年 12 月底从武汉两家医院获得的三个样本病毒都完成了高深度的全基因序列测序;1 月 3 日,复旦大学附属上海公共卫生临床中心张永振教授团队收到合作单位武汉市疾控中心快递的一份武汉市中心医院病例样本,1 月 5 日凌晨检测出一种新型类 SARS 冠状病毒,并通过高通量测序获得了全基因组序列,1 月 11 日将全基因组序列信息共享到「病毒学组织」Virologic.org 网站。

——武汉疫情中的中南医院:他们打满全场 (telegram / mega )

12月27日傍晚,患者在该院呼吸科ICU做支气管镜取样,这次的样本送往了另一家从事NGS检测的北京博奥医学检验所有限公司。
12月30日,北京博奥医学检验所将这位病人的送检报告反馈给了医生,检测结果直接是“SARS coronavirus”(SARS冠状病毒)。

——独家|新冠病毒基因测序溯源:警报是何时拉响的。文中也同时描述了微远测序的始末,同时引出了微远的员工“小山狗”的微信404文:记录一下首次发现新型冠状病毒的经历 ( matters )。

可惜,这些都没有起到向社会预警的效果。“警报是如何拉响的”一文描述了国家卫健委的文件的被执行:

一位基因测序公司人士透露,2020年1月1日,他接到湖北省卫健委一位官员电话,通知他武汉如有新冠肺炎的病例样本送检,不能再检;已有的病例样本必须销毁,不能对外透露样本信息,不能对外发布相关论文和相关数据,“如果你们在日后检测到了,一定要向我们报告”。
。。。至于哪些机构属于“指定病原检测机构”,文件并未提及。有病毒学家透露,甚至中科院武汉病毒所都一度被要求停止病原检测,销毁已有样本,“因为按现行《传染病防治法》,开展传染病实验室检测、诊断、病原学鉴定是各级疾病预防控制机构的法定职责,仅有国家和省级的疾控系统机构才有权进行传染病病原学鉴定,中科院武汉病毒所显然不在此列,更何况那些未经授权的商业科研机构”。

的确,武汉病毒所对该命令的执行在这里:

新冠肺炎|值得严重关注的2019年12月31日 ( mega )

该文件的发布日期是1月3日,但卫健委的电话1日下达,机构2日已开始执行封口。说明是先口述,再发的正式文件。

如是,病毒测序机构向社会的信息传递渠道被封死。如疾控中心孟昕言,“一手好牌被打得稀烂”。“政治第一的明确指示,保密协议的严格要求”有这份文件为证。


三、医院向上级体制内机构的纵向通报

这部分没有面向社会时的“一个电话一纸公文,随后强力执行”那么简单。404文中给出了对网络直报的两类限制:

  1. 无华南海鲜市场旅行史的病例,不得上报,报了也不认。
  2. 有华南海鲜市场旅行史的病例,确诊权层层上收。


1. 无华南海鲜市场旅行史的病例,不得上报,报了也不认。

根据:“白皮手册与绿皮手册:新冠肺炎诊断标准之变”zeronet),独家|“华南海鲜市场接触史”罗生门 武汉市卫健委“双标”令人迷惑zeronet)等等一系列报道,医疗系统有两份手册,一份绿色,一份白色,均由武汉市卫健委发布,名字都是”不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册“。发给医院的是白皮手册。

元旦假期后,医院开了一次会,参会的是科室主任。院领导向他们口头传达了一个“不明原因病毒性肺炎”的“上报标准”。他清楚地记得,院领导拿的是一份“白色封皮的手册”。。。。另一家三甲医院急诊科主任李夏(化名)也向记者证实,1月3日,所在医院召开了类似的会议。

即使是发给医院,白皮手册也不直接发给一线医生,而是给领导,同时不留痕的向下属传达:

“院领导要求这个上报标准只能通过面授、电话,或者微信语音传达。”李夏说。
一位知情人士向记者提供了这份《入排标准》

而更加隐蔽的绿皮手册,则来自更高层的国家卫健委第二批专家组成员:

第二批专家组一位成员向记者提供了一份绿色封皮的《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》,印有“武汉市卫生健康委”字样。
武汉医生刘越、井坤、李夏都向记者表示,从未见过绿皮手册。

——白皮手册与绿皮手册:新冠肺炎诊断标准之变

两本手册都在第一部分“诊疗方案(试行)”中定义了病例的4个临床表现标准。但白皮手册多出一个部分:《不明原因的病毒性肺炎入排标准》,“入排标准”重复了4个临床表现,但是另外加入了华南海鲜市场旅行史或与有旅行史者密切接触的纳入条件,没有旅行/密接史者不算不明原因肺炎病例。

左图:绿皮手册的目录;右图:白皮手册的目录
白皮手册中第二部分的“入排标准”

这个新增的入排标准是哪里来的呢?

但是,中国青年报·中国青年网记者采访的国家卫健委专家组成员表示,他们并未制定这样的《入排标准》
“我从来没参与过《入排标准》的制定,国家卫健委一开始也不知道这个标准的存在。”国家卫健委第一批专家组一位成员对记者说:“这个标准是武汉后来加进去的。”
这位专家说,他后来才见到了那本白色封皮的手册,《入排标准》是其中一部分。

——武汉早期疫情上报为何一度中断zeronet

“《试行诊疗方案》应该是湖北省专家组和最早一批国家卫健委专家组一起编制的,《入排标准》则是由武汉市卫健委编制,什么时候制定的不清楚,但武汉很多医院都是按照这个标准进行诊断的。”

——独家|“华南海鲜市场接触史”罗生门 武汉市卫健委“双标”令人迷惑

总结一下,国家卫健委->武汉卫健委->医院领导->一线医生之间,信息的传递有脱节:国家卫健委专家给出的信息是,只要临床表现符合,即可上报不明肺炎病例;信息到了武汉卫健委,被改了,发到医院领导手中的指示擅自加入了“入排标准”,不仅临床符合,而且还要有海鲜市场旅行/密接史才能上报;而到了一线医生,这个指示医院导不直接发纸版,而只能不留痕的口头传达。

画张草图汇总一下这些信息吧。

.....they're like mushrooms, feed 'em shit and keep 'em in the dark. ——"The Departed"(2006)

此时超级传染病早已脱离了源头,开始社区传播,“入排标准”把几乎所有的病例排除掉了。

“他们的临床表现太独特了,毫无疑问就是这个病。”井坤态度坚定,他没有参照《入排标准》,而是自作主张把这十几例全部上报给了医务处和院感办。医生都会用编号区别他们,因为他们太像了:大部分人都处在昏迷中,脖子上插着气管,有的人甚至上了ECMO(人工膜肺),躺在床上一动不动。他们的相似点还体现在肺部CT影像里,“白的,全是白的”。
但是,这十几名病人没有一个被定义为“不明原因的病毒性肺炎病例”——没有一个完全符合《入排标准》。
“就是这样的病人,也不符合那个《入排标准》。”井坤提高了音量,随后沉默了几秒。
按照这样的标准,我们一个都报不上去。”井坤说。

仍然有医生无视“入排标准”上报,然并卵,市/省卫健委不认:

他无视“标准”上报病例的事情很快有了回响,是来自一位院领导的“严厉批评”,“嫌我们报太多”。

——白皮手册与绿皮手册:新冠肺炎诊断标准之变

有知情人士向财新记者透露,1 月 9 日,中南医院公卫科曾在网络直报系统上报填写了两例不明原因肺炎,系统显示提交成功,然而后来发现 1 月 9 日提交的网络直报资料被删除了。潘振宇对此不予置评,只是说:「我们医院层面肯定没有删除。」武汉一位区疾控中心人士向财新记者确认,这个直通中国疾控中心的直报系统,区、市、省三级卫健委和疾控部门都能看到属地医院在系统中报送的病例,但区和市一级无权删除。
财新记者获得的数据显示,1 月 11 日,中南医院公卫科向武昌区卫健局和武汉市卫健委一次性上报了 21 名疑似病例。严格按白皮书的入排标准,任何一个都不能算「不明原因病毒性肺炎」,但是中南医院专家组一致认为,从临床表现看,这些病例都是不明原因病毒性肺炎的疑似病例,潘振宇特意要公卫科负责上报的工作人员在 21 个疑似病例后注明为「医院检测病例」——这些病例最终如何认定不得而知。
1 月 12 日,武汉市卫健委派了一个三人专家组到中南医院。「专家组说临床表现确实有点像,但他们还是在讲入排标准那一套东西。。。
1 月 14 日下午,湖北省卫健委医政医管处一位官员带队来到中南医院,在隔离病房挨个查看疑似病人。。。。「他们对着市卫健委白皮书里的入排标准逐一排查病历,首先是没有华南海鲜市场接触史的排除掉,然后细细审查其他项目,这条不符合,那条不符合,硬生生砍掉了一大半疑似病例」

——武汉疫情中的中南医院:他们打满全场

2. 有海鲜市场旅行史的病例,确诊权层层上收

从一个体制内的操作程序问题开始吧:一线医院向上级汇报疫情的正规渠道有哪些。新闻报道中提到了三点:一是大力宣传的“网络直报系统”,二是报送疾控和卫健委,三是口头报告和邮件报告。另外,报卡是怎么回事,是网络直报,还是报送上级?

第十条。。。(三)。。。门诊部、诊所、卫生所(室)等应按照规定时限,以最快通讯方式向发病地疾病预防控制机构进行报告,并同时报出传染病报告卡。
报告卡片邮寄信封应当印有明显的“突发公共卫生事件或疫情”标志及写明XX疾病预防控制机构收的字样。
第十七条 责任报告人在首次诊断传染病病人后,应立即填写传染病报告卡。
第十九条 获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人,应当在2小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门指定的专业机构报告,具备网络直报条件的要同时进行网络直报。。

——突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法mega

总结出来的大意是,如果排除比较随意不留痕的电话口头通知,发现传染病后要做两件事:填写传染病报告卡;网络直报(武汉的大型医院不会没有网络直报设备)。

还是财新的“打满全场”文解释的直白:

目前医院系统的传染病疫情报送大致可分为两种途径,一是网络直报系统,二是向属地卫健疾控部门报送纸质或电子传染病报告卡。

我也看到有的报道中提到了邮件汇报。在电话/传真/因特网出现之前,传染病报告卡是纸质的(百度百科的纸版传染病报告卡),医院邮寄报告卡给上级单位,应该是公文传递的一种方式。现在的报告卡应该都是电子版了,所以汇报应该是以电邮或已经很普及的电子办公共享系统形式。另外,邮件汇报也来源于《市卫生健康委关于报送不明原因肺炎救治情况的紧急通知》这份文件的临时要求:

请各单位立即清查统计近一周接诊过的具有类似特点的不明原因肺炎病人。于今日下午4点前将统计表(盖章扫面件)报送至市卫健委医政医管处邮箱。

我进一步认为,只要传染病的病例能够得到确定,下面的事情——上报报告卡和网络直报,是必然发生的操作手续上的事情。

这里的问题不是出自病例确定后,网络直报系统没有被正确使用之类的操作问题——犹如一些“质量不高”的新闻报道(的受访者)imply的那样;问题是出自病例压根不能被确定,一线的医生和医院即使遇到了有海鲜市场旅行史的病例,符合了“入排标准”,仍然无法确诊,他们没有“确诊权”。

按照规定,一线医院是有确诊权的。上文提到的绿皮手册中第一部分的试行诊疗方案(白皮手册中应有相同内容,因其只添加“入排标准”部分)如是说:

各级各类医疗机构的医务人员发现符合疾病定义的病例后,应立即报告医疗机构相关部门,由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查,仍不能明确诊断的,应立即填写传染病报告卡,注明“不明原因的病毒性肺炎”并进行网络直报,直报病种选择“不明原因肺炎”。

 ——武汉早期疫情上报为何一度中断

而这段规定基本是复述了”卫生部关于印发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》的通知“:

各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后,应立即报告医疗机构相关部门,由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查,仍不能明确诊断的,应立即填写传染病报告卡,注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。

——《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》(mega

“监测、排查和管理方案”是03年非典疫情发生后出台的规定。工作手册1月4日发到医院,相当于再次明确了医院自身有“确诊权”。然而1月5日区卫健委开会,却违反了这一规定,增加了区专家会诊。是不是本节1. 中提到的手册内容“只能通过面授、电话,或者微信语音传达”突然有了原因作案动机的背景?

1月5日,辖区卫健委组织开会,传达市级指导手册的精神。辖区意见:疑似病例,院里组织专家会诊不能排出后,应上报区卫健委,由区级组织专家会诊,不能排除后上报传染病报告卡。

然后,原有的规则被打破,迷惑和踢皮球开始。

会后,我与区卫健局医政科科长沟通区级专家会诊应该报给谁、怎样报,医政科回复:我院属于市属医院,应由市级专家会诊,区级无法会诊市级医院。我当场致电市卫健委医政处,市医政处表示:医院应该由属地管辖,区卫健局的同志理解有偏差,他帮忙协调此事。随后,区医政科的同事同意由区级组织专家会诊。。。。

还好,区卫健委和市卫健委之间的皮球只踢了一下。但是区卫健委和区疾控中心的皮球则踢的很欢。

1月11日,后湖区一例患者-redacted-院内会诊不能排除,医务处将会诊意见交区卫健委医政科后,医政科要求我院自行联系区疾控中心采样、流调。我科立即联系江汉区疾控中心主任张艳,但张主任表示需等医政通知。
1月13日,我将11日患者刘-redacted-无法采样、流调的事情报告江汉区卫健局疾控科,疾控科回复:等。

于此同时,仅仅让区里的皮球飞一下已经不够了,省市都要参与:

1月12日11点30分,省卫健委执法监督处徐处长带队到后湖区督导发热门诊相关工作,作出指示:传染病报告卡报告需慎重,省市联合确定后报卡
1月13日上午9点,市卫健委疾控处吴风波处长、区卫健委疾控科等一行到南京路院区,传达最新不明原因肺炎上报精神。吴处长指出:不明原因肺炎病例要慎重上报。发现的病毒性肺炎病例,首先要在院内完成各项检验和相关检查,经院内专家组会诊为不明原因肺炎后,再报区卫健委会诊并通知区疾控采样,经区、市、省级逐级检测,依然为不明原因肺炎后,经省卫健委同意才能进行病例信息上报。

等区市省三级各个政府单位的皮球踢完,想必病人如果不是已经病重去世,也该自然寿命寿终正寝了吧。这踢的是球还是人命?

武汉中心医院是市级医院,“打满全场”文中的区级中南医院,确诊权看来在12月31日之前就已经被明确的收回了。

目前属地报卡的流程是:医生发现可疑传染病例,首先要经院内专家会诊,不能排除时医院要向属地卫健部门报告相关病例,由卫健部门组织专家会诊,通知属地疾控中心进行流调和取样检测后,经卫健部门确认通知,医院才能正式向属地疾控部门网报传染病报告卡。
12 月 31 日院内梳理出了两名疑似患者。。。向武昌区卫健局和武昌区疾控中心上报。。。1 月 2 日和 3 日,武汉市卫健委通知中南医院将两名疑似患者相继转入金银潭医院,但没有提供采样检测结果,也没有答复如何进行传染病直报问题。

是确诊上报,还是不确诊不上报?卫健委没有答复——等同于不确诊不上报。

中南医院同样收到了市省会诊、确诊的要求:

1 月 12 日湖北省卫健委又发布新的新冠肺炎病例上报精神:发现的病例首先要在院内完成各项检验和相关检查,经院内专家组会诊为不明原因肺炎后,再报区卫健局会诊并通知区疾控采样,经区、市、省级逐级检测,依然为不明原因肺炎后,经省卫健委同意才能进行病例信息上报。也就是说,比之前已经繁琐的属地报卡程序又增加了市省两级会诊和检测。

再进一步看,一线医院对39种法定传染病(疫情爆发前)之外的新型突发疾病,始终没有自己独立的上报权和确诊权。

冯子健也告诉记者。。。系统“规定”各地医务人员报告39种法定传染病,同时“鼓励”医务人员报告他们希望报上来的传染病——“这个没有明确的规定,是在‘其他’疾病这个栏目里,然后在备注里加一个这个疾病的诊断,这是自愿的。”

——武汉早期疫情上报为何一度中断。系统”鼓励“医务人员报告,疾控中心副主任冯子健如是说。但在实践中的执行是如何呢:

1月3日,我致电江汉区疾控中心王文勇科长,询问前期电话报告的7例病毒性肺炎,是否应该报告传染病报告卡。王科长回复,对于此类特殊传染病,等上级通知后再上报,具体上报病种等通知。

——武汉早期上报中断,这里有原始记录

注意此时是1月3日,区卫健委上收确诊权的明确命令尚未传达。这位武汉中心医院公卫科的医生,遇到了新型的疾病,是否上报自己无法决定。网络直报系统对一线人员的”鼓励“vs上级的权力,who wins?


还有一条体制内的上报途径:国家卫健委专家组。为什么前两批专家组未能获得实情?只是迄今为止没有找到非常高质量的报道——自己的猜测和评论总归有,但那又成了我说你说的事。我见到的两篇,“财经 | 专访卫健委派武汉第二批专家:为何没发现人传人?”和“白皮手册与绿皮手册:新冠肺炎诊断标准之变”中提到,专家组关注的是医务人员有无感染。但他们得到的信息都是没有,甚至

据这位专家说,很多天后,一位武汉医生给他打过电话,承认自己当时没对专家组说实话,明明感染了病毒,也没有承认。

但是关键的核心问题是,医务人员为什么没有说实话?是谁不让他们说实话?我没有看到有报道刨根究底这个问题。

那么,疫情的严重性最终是怎么被高层知道的呢。我想医院毕竟是体制内的事业单位,多少有一些私人关系和体制内的便利,比如“打满全场”中多次提到中南医院的院长直接向高层反应病情;亦或医生多次违规上报,触动了一些人的神经。。Your guess is as good as mine吧。

总结之,很简单,疫情信息的流动是遭到主动压制的。无论是医院向社会的传递,病毒测序机构向社会的传递,还是体制内的向上传递。此文只是基本信息的收集,为什么如此,根本原因是什么,下次又会怎样等等,此文先不做评论。

《转载删文》武汉疫情中的中南医院:他们打满全场

病毒、極權與無權者的權力

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