住院医师日记：年轻的双相患者

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写作时间：2019.1.5

故事背景：

人物：患者A，主管医生B（文中的“我”）

地点：精神科专科医院开放病房

患者A是一名双相II型患者，青年男性，一流大学硕士毕业，500强企业业务员，工作能力强。病程1年多，两次抑郁发作、一次轻躁狂发作。因再发抑郁伴有自杀行为在家人强烈劝说下自愿住院。

2018年11月01日 天气：雾霾

新的阶段，新的病人

在新的三年开启的阶段，重新回到开放病房。临床工作内容差不多，但自己的感受大不一样了。

新入院的病人A是一个双相II型患者，青年男性，已婚，文化程度：一流大学硕士毕业，500强企业职员。病程1年多，两次抑郁发作、一次轻躁狂发作。有过自杀尝试。在家人强烈劝说下住院。社会功能：近一年工作完成水平明显下降，请假时间超过一个月。

症状很典型，诊断没有特殊困难；治疗史简单：首发抑郁使用米氮平足量足疗程完全缓解，遵医嘱停药。之后出现持续3个月轻躁狂，未治疗，自发完全缓解。2个月前再发抑郁，自行再次服用米氮平足量一个月，无改善，伴自杀观念，入院。

入院后制定的治疗方案：心境稳定剂：拉莫三嗪；抗抑郁药更换为来士普；辅助睡眠药物。

我工作的重点放在健康宣教上，目的是改善病人对治疗的依从性，降低他以后的复发风险。

今天是A入院第二天，查房时患者表现出轻中度的迟缓，反应较慢。我解释了病房的医生查房方式、会谈的时间和频率，病房的基本设置。详细评估了患者的自杀风险，属于高度风险。我交代患者父亲24小时陪护，本周不允许外出，并和护士交班。患者迟缓比较明显，不强迫患者参加病房活动。

上午十点左右，A敲了敲护士站玻璃找我，他看起来有些不安。

A：我刚洗了澡，没事儿吧？

我：嗯？

A（迟疑地）：因为，早上抽了血，是可以洗澡的吗？

我看着这个一米八的大男孩，认真地说：没关系的。注意多穿点不要感冒了。

2018年11月02日 天气：雾霾

关心吃药

今天查房，A提出来想知道自己吃药的信息，这是一个主动的表示。我感到高兴。

不同的人对治疗的态度不一样，有的完全交给医生，你给什么药我吃什么药，完全不关系吃的是什么药；有的人则在另一个极端，每一个药物说明书读得比医生还要仔细，甚至相关教材和文献比医生涉猎还要广。我比较怕后者。

下午我把他服药情况打出来，并做了简单的解释。

A进一步询问诊断什么病，我问他自己的理解。A回答：就是抑郁症吧我觉得，之前的医生这么说。

考虑到双相这个诊断比抑郁症更加让人难以接受，A对自己症状的认识并不充分。我并不打算在第一周解释诊断。等他抑郁好转一些，脑子跟得上以后，先从症状的认识开始，再谈疾病。

于是我说：抑郁症肯定是够诊断了。但是我们还需要搜集足够的信息来进一步排除其他可能的情况。这段时间我会反复和你来一起了解你这一年来的情况。最终诊断会由我、我的上级医生还有主任医师查房后确定，我再告诉你。

A表示接受。我另外打印了32项轻躁狂量表和情感障碍量表，作为后续症状分析的参考和依据，也是一个铺垫。

结束了一上午的工作，中午是大组会。从哈佛访学一年回来的老师汇报分享这一年的学习和见闻。这阵子组里有几位出国学习的师兄师姐陆续回来做了分享，我心里也有些蠢蠢欲动。希望将来自己能有机会去看一看吧。

2018年11月6日 天气：大风

“你不是一个人”

今天主要和A聊了聊住院的感受，对环境的适应情况，A抱怨人多且杂，晚上打呼噜的多，影响休息。本病房常见的抱怨。我报以微笑。A又说：病房的活动太幼稚了。我：工娱治疗还没有办法满足各个文化程度和背景的患者需求。

A感觉到在病房比在家放松一些，周围都是病人，没有那么大的压力。医生护士都很好。情绪仍然低落，容易被别人影响，无助感和绝望感会不时地侵入，仍然有轻生的念头，频率比之前少了很多，偶尔想一想。

A提出来，希望了解一些其他人的经历，想知道别人是怎么经历的。我将编辑寄给我的《城市画报》2018年7月刊找出来给他，精神疾病特辑刚好访谈了年轻的精神疾病患者，这一专栏做得非常真诚。同时将健康报2018.3.23心理导刊打印出来给他，那是3月份我在另一个病房和师妹一起，对一个年轻双相患者做的一次访谈。

把这两份材料给他后，我也感到轻松了一些。同样经历的人的讲述会给他减少一些因为不了解而产生的恐惧，会使他更加容易接受自己目前的状态，知道自己不是一个人在经历这些。

2018年11月8日 天气：晴朗

 心境图

今天的任务是帮助A了解自己的症状。方法是画心境图。上一次画心境图还是一年前了，生疏了。情绪打分制：0分为情绪最低，5分为正常，10分为情绪最高涨的状态。

画心境图通常耗时比较长，因此和A约在了下午的时间，控制在一个小时以内。

我准备了两张A4纸、两只笔，一人一份。如果A需要也可以自己动手画。

准备画图之前我做了简单的解释：我们需要花一个小时左右的时间来了解你过去一年的状态，有些问题我会重复、反复的询问和确认，为的是了解不同的时间段你的状态，获得对你最详细全面的了解。我会根据需要再向你的家人收集信息。我会在纸上画心境图，你也可以自己跟着画。

经过了一个小时和A的工作，画出来的A过去一年的心境图（原图略）。

我用手机画了一个简版：

并结合之前让A填写的32项轻躁狂量表、情感障碍量表，对轻躁狂那一段时间的状况进行了反复确认。

2018年11月12日 天气：晴朗

告知诊断

今天A开始追问诊断。我预计他有一定的心理准备了，就很直接地告诉他属于双相障碍，II型。但是，他看起来还是受到了打击。

沉默了一会儿。他说：感觉就像是被宣判了一样。我也有同样的感受，我决定说出来：我也感觉自己像在宣判一样。

尽管之前上级大夫在查房的时候已经提到了双相障碍这个诊断倾向，A还是抱着自己是抑郁症的期望。

A问：我那段时间怎么就算轻躁狂了呢？就凭那三个月就诊断双相吗？

这让我感到很受挫。原本以为在做了那么多的铺垫之后，这个诊断会让A容易接受一些。但是，毕竟这是一个人生中重大的事件啊，会给生活带来许多的改变，A这样的反应也是可以理解的吧。

2018年11月14日 天气：寒冷 

阅读书籍

今天A问我有没有书可以推荐给他读。我推荐了《双相情感障碍：你和你的家人需要知道的》。我自己有一本，可以借给他。我找他要之前借给他的《城市画报》，他还给了我，并抱歉把书弄脏了。（我看着有些皱巴巴的杂志，感到一阵心疼，我可就这一本啊！内心暗暗发誓下次再也不借书给病人了！）

我把双相那本递给他，说：可别再弄脏了！

A住院近两周，抑郁明显见好转，没有明显的药物副反应。自杀观念基本没有了。我允许他在家属陪伴下外出活动。

2018年11月16日 天气：超冷  

家谱图

A这几天愿意聊自己对疾病的理解。问的问题有：这个病和遗传有没有关系？和性格有没有关系？和工作压力有没有关系？

双相这个疾病生物学因素要占更大一些比重。A的母亲是精神分裂症患者，长期服药维持，社会功能还不错。入院之后一直没有找到合适的机会谈这个话题，我有些在意。有一个精神分裂症的母亲，家庭关系和压力会很不一样。

借此机会，我和A仍然约了下午的时间，通过画家谱图来了解他的家庭资源。

但是比较麻烦的是，我对画家谱图并不擅长，好在知道最简单的规则，简单翻过家谱图那本书，倒也可以应付。

这部分内容需要根据患者情况和需求来决定谈话内容和方向。我没有打算深入下去，主要是为了帮助A从家庭的方面去理解自己的经历和性格的形成，也帮助我评估A的家庭支持情况、有利的康复资源。

我听着A聊他的家人，有令其苦恼的家人，也有让他倾佩和仰慕的家人，也有早些年不能理解而如今更深入地了解了的家人。有不少让我印象深刻的细节使我感动。

总体来看，家庭是他非常有利的康复资源。

2018年11月21日 天气：真的太冷了 

未来：一个又一个担忧

A说双相那本书读了一半了。这一周和病友交流多了，听病友讲自己的经历，相比之下觉得自己已经非常幸运了。慢慢接受自己就是这个病，需要服药。但是对长期服药觉得很难接受，也有很强烈的病耻感，朋友同事都在问自己的情况，之前选择不回消息，接下来不知道怎么应对，想到要回去工作情绪就变得不好。还有工作上以后怎么调整？和爱人打算要孩子，是不是会有影响？

呐，生活就是一道又一道的难关呢。不过A的视角已经朝向未来了，是个好消息。这些疑问我也不是全部都能给出答案或者方法。我也没有答案啊。

反反复复强调的是：了解双相的基本治疗原则，定期复诊，在医生的指导下用药。这是减少复发、减少住院的最最重要的一件事。

2018年11月28日 天气：回暖了一些 

可以出院了

这一周A的状态看起来不错，拉莫三嗪加到了100mg/日，艾司西酞普兰20mg/日，以及辅助睡眠药物。没有药物副反应。各项化验指标都非常正常。

谈话气氛比之前轻松许多，我的健康宣教任务已经完成。谈话内容则交给A来决定，时间控制在20分钟左右。

有时候A会说：“医生你把我调到轻躁狂状态吧，把那个拉莫三嗪停了吧。那种感觉就像是任督二脉被打通了。我要轻躁！”我笑得肚子痛。然后他又挠挠头，说：“出来混都是要还的。躁了还得抑郁，还是算了。”

还有比如：你说我就喜欢C位的感觉是怎么回事？怎么样能一直在C位呢？

以及：我就是特别在意别人对我的看法，自己内心没有一个评价系统，别人说什么很容易影响到我的情绪。我是一个什么样的人，好像需要别人定义。

我：这个超出了我的能力范围了啊。把这些问题打包好，出院后去做心理治疗吧。

A：我都不想出院了，每天早上唱歌读书、下下棋，聊聊天，不想出院了。

我：看来好得差不多了，赶紧出院吧。把书还给我啊！

A：还你书，我都看完了。这回爱护的挺好的吧？

2020.2.22更新：

一年多过去了，A出院之后一直坚持每个月复诊，爱人陪着他来。看他朋友圈更新日常觉得真好。发生伤医事件时，他是我朋友圈个位数非医疗圈朋友关注的其中之一。