會診數篇 (1) 回得多好還是回得少巧？

文 | 吳懷珏

林口長庚內科的第三年住院醫師訓練中，非常核心的元素便是各次專科的會診。數位住院醫師從早到晚在各大樓間穿梭，一下子在整外，過陣子又出現在病理大樓腫瘤科，綜括內外科系、進出普通與加護病房。

八月上半在血液科時，走過醫學病理大樓二樓的光廊，常覺得自己像顆血球在血管裡匆匆前進。時間正在流逝，Ruit Hora.

在醫院裡往來奔跑（大多是意象上，但很急時真的會跑起來），主要還是在三點之間移動：電腦端、病人端，與主治醫師端。我通常會花最多時間在電腦前整理病人資料，暫時把自己設想成主治醫師（WWVSD, what will the visiting staff do?）。這種把自己置換成不同身份的思想遊戲很有趣，是種「透過角色扮演形成的存有 （being-through-playing-a-role）」[1]。

一開始在電腦前思索病人問題時，會參考學長姐流傳下來的回覆模板、自己以前讀書的經驗，整理出特定疾病的應對回答。

以回覆「血小板低下 thrombocytopenia」會診提問為例，遇到的大部份的血小板低下都不是骨髓的問題，血小板很常被其它疾病殃及池魚的無辜受害者，像是嚴重敗血症、肝脾腫大、一些病毒感染、用藥等。在把自己當作血液科醫師的時候，也需要知道這些非血液性的疾病造成的血球表現。

專科醫師也很常要回答專科以外的問題，這時候，就會出現一個行醫哲學的難題：對於非自身專科的問題，我要回答到什麼程度？

而且，在這個問題被提出後，接下來便可能被追問：那你要怎麼劃定「純粹」自己專科的問題？

在經歷過腫瘤科、血液科，與風濕免疫科的會診訓練後，遇到數位主治醫師，每個人回答問題的方式，所反映背後的行醫哲學，從收歛到發散，可以用這個 X-Y-Z 軸來區分出八卦限：

1. X軸：己科 v. 全科

2. Y軸：僅回答提問 v. 延伸回答

3. Z軸：被會追蹤 v. 主動追蹤

前者偏收歛，後者發散。不管落在哪個卦限，都有它的優點與限制。

X軸：己科 v. 全科

恪守己科疆域的醫師 (Honor thy turf)，會認為既然自己是被會的專科醫師，既然對科外的事也不甚熟悉，便不會置喙太多，僅對自身科別的內容進行回覆。舉個兩個極端的狀況，一個是「這是我科的問題，請收治我科進行後續處置」，另一個是「這不是我科的問題，請左轉去其他科」，或 “treat the patient as your expertise”。此時這句難免讓當科有種尷尬感，畢竟人家就是處理到一個 expertise 的瓶頸了，才會發照會。

然而，我也很能體會這些主治醫師的哲學，誠如韋伯所述「處在現代世界，想做出有價值的成果，條件就是堅守專門化的道路，拒絕在路上成為浮士德般的全才。」科科通的主治醫師應該會是個不錯的臨床醫師 (clinician)，至少在病情未明朗時比較知道病人的去向 (deposition)，也很適合在基層，然而要在醫學中心 (tertiary center) 生存，專科化是個必須，會診正是需要專科的長處。

我認為折衷的作法是採取社會學家坎貝爾提出的「魚鱗模式」（fish-scale model）：我們不用所有的專科都懂，但應該要特別關注與自身領域相鄰的學科。舉例而言，血液科也應該要多瞭解腫瘤科、風免科的疾病，以及在特定臨床問題上（如血球低下），對於常見的病因也應著手提供診治建議。

Y軸：僅回答提問 v. 延伸回答

有時有些提問十分簡短，像是病人嗜中性球低下要不要用白血球生成素 (G-CSF)，我們大可以直接回覆「不用」兩個字解決。然而，如此簡短的回答可能會遇到以下問題：

1. 會診提問者對你簡短的回答不滿意或不信服，不管他最後有沒有採納你的建議，不信任的狀況還是發生了。

2. 病人可能有其他和你專科攸關的狀況，只是因為當科不知道重要性或這不是當前考量，便沒有特別提出來。

我認為在回答問題後，可以利用這次的會診寫一下專科考量的理由 (rationale)，以本段個案為例，我們可以寫說病人出現 febrile neutropenia 再加上之前一週接受過化療，才是施打GCSF有健保給付情境，在特定一些情況下可考慮自費，或者在其他情況下就算自費施打，也沒有臨床益處。

如果要開立偏專科的檢查或用藥，我也會把檢查單號一併附上，用藥會有時機點與劑量。身為一個雞婆型住院醫師，啊不對，積極型醫師，會再寫出「假如…情況發生，可再開立某檢查或某治療」的條目。

我對於內科其他次專發的會診，會比較限縮在自身的次專回答中，畢竟還算是信任內科各次專自己對於病人評估照顧有一定的要求。然而在內科之外，像是婦產科、外科系、小科等，便會對於次專以外的內科 general care 給予更多的建議。

但有時候給太多建議，內容被當烙賽（logorrhea）（用字粗俗請見諒），重要的檢查說不定會被遺漏。因應之道是，自己列出等級之別：最重要的我放第一點 Please check OOO, XXX 項目，再來第二點則寫可做可不錯的我寫 You may survey a, b, c… 而且會括號註記為何這樣建議，第三點則寫 conditional approach，用 if this then that 造句。

Z軸：被會追蹤 v. 主動追蹤

臨床上的默認設定是有追蹤會診再回覆，然而，在許多國外的文獻則「建議」我們要主動來追蹤病人的狀況，以檢核會診建議與思考方向是否真的貼近現實 [2]。

不管我們主動追蹤了幾次，給付都是一樣的。老實說我覺得這也不是錢的問題可以解決，而是我們缺乏一個來檢核會診建議品質的機制。然而，太死板嚴格的檢核機制，又可能會將會診歪曲到我們意想不到的走向。或許比較好的作法，是將真的可以幫助病人、扭轉病況的重要會診挑出來，好好地讓大家參考學習。

小結

在光譜的哪一端往往出於臨床醫師個人的決定，但我們也不要忘了，我們的價值在於讓病人因著我們的專業而接受更切中要點的檢查、有更正確的診斷、接受更佳的治療，因而有更好的預後。無論我們將自己定位在哪個象限或卦限中，都要以病人的福祉為皈歸。

[1] Susan Sontag, “Notes on “Camp”.

[2] Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultations. Arch Intern Med. 1983;143(9):1753–5. 第十點