Liu

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进食障碍病房轮转小记

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——入科之前——

此前值班的时候来过几次综三病房(进食障碍病房),视觉冲击很强,病人大多瘦得像衣服架子一般,头发稀疏。查体时,根根肋骨清晰可见,需要做心电图时,由于病人皮肤脂肪太少,胸导联的吸球都吸不住。

在轮转综三之前,被几位转过综三的师兄师姐打了多次预防针,“会很虐心”——他们如是说。据说还有师妹经历了个性的转变,从言谈怯懦、极不自信变得雷厉风行、自信满满,也不知道到底经历了什么。

还有一个住院医曾在研究生组会上做过题为“综三生存攻略”的分享。可惜那会儿在外院轮转,没能听上。

总之,我也是做了一番心理建设。

——入科之后——

写病历时,主诉往往都是疾病最核心的症状表现。综三收治的病种主要是神经性厌食,偶有神经性贪食,暴食症很少住院,罕见。标准主诉是“刻意节食致体重过低、伴(或不伴)大量运动、进食后呕吐(抠吐或诱吐)**年,闭经**年,加重**月”,三院来会诊的医生看了主诉惊叹:“这些病人真是太厉害了,刻意节食节到体重过低,这得多大的意志力啊!”

我收的病人有首次住院的,更多的是病程好几年,反复住院的,处在疾病的不同阶段。一开始我有总有一种错觉,相信她们快好了。在疾病面前,我还是太年轻了… …

用“骨瘦如柴”形容她们是一点都不夸张的。体重指数(BMI=体重(kg)÷身高^2(m),正常范围是18.5-23.9)多在12-15,严重的到10-11,再低的话分分钟会挂的,就上隔壁三院ICU了。

往往在起病初期,病人体重逐渐下降,营养不良导致各项化验指标都发生变化,很多家属先带病人到消化科看病,各种检查轮番做,什么也查不出来,甚至有病人做了骨穿,怀疑是白血病,也一无所获;因为严重营养不良多次出入急诊或ICU也不少见;很大一部分病人(多是青少年女性),因为闭经,去妇产科看病后才发现是厌食症,建议转到专科医院治疗。

这些坎坷的就医保命的经历,是她们一开始不曾预料到的。

有5-20%的病人最坏的结局是死亡——“活活把自己饿死”。

一开始,她们多数只是觉得自己“太胖了,需要减肥”“我不够好,瘦了就好了”等等,一旦疾病趁虚而入,前方就是漫漫征途了,等待她们的,当然不是星辰大海。

饭就是药——重新学会吃饭,变成了最重要的课题

综三和其他病房最大的不同,就是严格的进餐制度,餐前、餐后、进餐行为,所有与吃饭相关的时段,都是治疗的重要部分。每个人的进食量严格规定,菜汤也不许剩,进食不良行为(藏饭、避油、进食后呕吐)都是需要行为矫正的。

有时候,一顿饭会演变成为一场战。

疾病并不是单纯的“不吃饭”而已,恢复也不是“你好好吃饭”一句话这么简单。从正常到疾病状态,身体、心理各方面都发生了适应性的变化,再从进食量极少到恢复正常进食的过程,水肿、胃肠不适、便秘等等都是恢复的必经之路,这些痛苦,一点都少不了。同时,疾病本身的认知表现,怕胖、对体重增加极度恐惧,都会在抗拒进食的行为上表现出来。

加餐之战——住院医和疾病的纷纷扰扰

一般人通常的进食量刚好维持体重在一定范围之内,不会有太大的波动。厌食症病人需要吃比正常人多很多的食物,才能够保持体重持续增长,恢复到正常范围。

(我看到综三病人每餐全份的饭菜量的时候,我敢肯定,让我一顿吃那么多,我会哭出来的。供参考:三餐及三顿加餐总热量是3100kcal/日。)

根据病人的营养状况和体重变化情况,住院期间饭量是需要逐渐增加的。而调餐简直就是一场较量。

昨天,我查房看病人,拒绝了病人的减餐要求,病人指着我噼里啪啦地说一通,最后说“你真是太没有人性了!”气哄哄地摔门走了。

因为餐后腹胀难以忍受,她要求减餐。查体没有特殊异常,消化科会诊该处理的也处理了。对于该病友,在体重增长已经很慢的情况下,减餐就是治疗的严重后退,虽然走一步退两步,但既然来住院了,该坚持的还是要坚持,无论是治疗本身还是考虑到治疗费用。只是,耐心的解释和安抚,几乎无效。

之后看另一个病人,这几天受到前面提到的队友的影响,她也总泛泪花,特委屈地对我说:“其实我也撑得很难受,但我不想说。因为我知道我得好起来,这需要我自己承受。

我那在被指责没人性之后撕裂的心口,又被缝上了。

心理治疗——不可或缺的支持

由于住院病人往往是营养状况很差,所以营养治疗是最基础的。身体机能很差的情况下,人的认知功能也受到很大损害,心理治疗难以起作用。随着营养状况的改善,心理治疗要跟上,所谓“营养治疗是基石,心理治疗是核心。”

病人常不屑的对我说:“你们只是把我们像喂猪一样短时间喂胖而已,我们的认知根本就没有改变。”这也是为什么病人反复住院的原因,住院期间好不容易长起来的体重,出院很快就能减回去。(PS:合理制定的饮食治疗方案,被认为是喂猪,医生的心会痛。)

她们对厌食症的理解比我们年轻医生的理解要深刻得多。

进食障碍的患病和很多因素相关,家庭关系往往占据重要位置。心理治疗分为对病人的个体心理治疗、家庭治疗以及团体治疗,在病房由专门的进食障碍的心理治疗师团队负责。(我也从治疗师身上得到了很多支持和治愈。)

作为医生的自觉——我的收获

多数的躯体疾病患者只要能治疗、有条件治疗,治疗意愿是很强的。但精神科疾病由于疾病特点的缘故,有的病人并不想治疗(缺乏疾病自知力),而一部分病人的治疗意愿很矛盾,想治疗,又处处表现出不想治疗,走一步退两步。

上级总是不懈地教导,我们努力去区别出病和人,努力去治疗病,去理解和支持人的部分。真的很难,病和人原本就是一体的。同时,疾病和人、人与人关系复杂,医生只是其中一股小小的力量去角力,能起到多少作用呢?(此处省略心路历程3千字)

如果我们能起到1%的作用,那就做好这1%。

——出科后遗症——

  •  测体重的频率明显增加了;
  •  一日三餐,好好吃饭;
  •  体重下降,及时加餐;

以前听朋友嚷嚷减肥又减不下来,觉得哎,你们意志力不行啊;现在,听到你们嚷嚷减不下来,觉得好安心啊。

推荐TED演讲:After Anorexia:Life's too short to weigh your cornflakes.

写于2017年11月

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