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有條件釋放｜病人自白：憂自願入院變失醫療自主 醫、患、學者想什麼？
（原文刊載於集誌社）
文｜陳萃屏
攝影｜劉貳龍
醫務衞生局檢討「有條件釋放」機制，考慮若發現自願入院病人，有暴力行為或刑事暴力傾向，可改為強制羈留，令「有條件釋放」機制，適用於他們。
躁鬱症患者 Ray（化名）看到這新聞後，即決定不會再自願入公立醫院。他因一次出現藥物嚴重副作用，要求轉藥遇多番阻礙，自此令他很重視醫療上的選擇權。他對醫衞局的建議感愕然，怕再發病時，若自願入公立醫院院接受治療，會被施加有條件釋放令，或會被要求服用未必適合自己的藥物。
病人擔心失醫療選擇權；有研究「有條件釋放」機制的法律學者分析，現時醫生定義「刑事暴力傾向」的定義寬鬆；精神科醫生則認為，如病人有「病識感」，很少機會需施加「有條件釋放令」，「精神科醫生，不是一群充滿權力慾望要控制人」。
兩度入院才確患躁鬱
大約十年前，Ray 就讀中六，有天他情緒無故失控，在課室哭過不停，輔導老師認為他精神狀態不尋常，建議他看精神科醫生。Ray 自問與家人關係良好，成績優異，沒生活壓力，人生沒太大煩惱，他希望找出情緒失控的成因，向私家精神科醫生求醫，初步診斷患思覺失調。Ray 自此服藥。
不過藥物對 Ray 幫助不大。升讀大學後，有天 Ray 在家中突然持刀指向自己。他形容，當時無法自控，以僅餘的理智著母親送他到醫院；在醫院，他提出自願到精神病房接受治療。他住院期間沒有異樣，七日後便出院。回家後數月，Ray 每日只做微積分練習，但某天忽然情緒低落，做練習變成寫遺書，母親觀察到他有異樣，Ray 再著母親帶他到精神科求醫。
「我一定會接受治療，這是我生存必須的」
這次入院，醫生要他停服原來的藥物，護士觀察到 Ray 又哭又笑、不時主動找他人聊天，他獲診斷為患躁鬱症。這次 Ray 在精神病院住了三個月，檢驗後發現，他腦內多巴胺有過度分泌的問題，Ray 此後一直按時覆診及服藥。
他說，躁鬱症是很辛苦的病，服藥可令自己狀態較穩定：「我不接受治療的話，傷害到的一定是我自己，不論抑鬱還是躁狂，我都會沒命。躁期時的思維能力太快，腦袋是會承受不到那種轉速，會想爆頭、睡不到覺。所以我一定會接受治療，我知道這是我的責任，這是我生存必須的。」
「修例後不再自願入院治療」
醫衞局副局長李夏茵上月底稱，考慮將自願入院、但發現有刑事暴力記錄或傾向的病人改為強制羈留，令「有條件釋放」機制適用於他們。Ray 知悉這消息後非常憂慮。與躁鬱症搏鬥十年，Ray 曾經歷相對「躁狂」的時期；最辛苦時，他試過打牆、扔雜物。他說，部分的暴力行為其實不由自主，若有機會傷害他人，他會叫對方離開，但受病情影響，他沒法控制自己，「因為我們躁鬱症的人，尤其是有嚴重『躁』的人，很容易有暴力的行為，但我們不想的。」
他很擔心受病情影響而作出的「暴力」行為，會成為被施加「有條件釋放令」的理由。Ray 明言，倘港府真的修例、擴闊「有條件釋放令」至自願入院者；如日後他發病，也不會自願入公立醫院。
張天目：刑事暴力傾向定義闊
香港大學法律學系助理教授、醫學倫理與法律研究中心副總監張天目說，法例上「刑事暴力病歷記錄及傾向」的字眼範圍很闊，令到部分患者在未必具備「暴力」的情況下，便被施加「有條件釋放令」。
張天目一直研究「有條件釋放令」的倫理問題，她曾接觸個案因被指與家人「推撞」，而被視為具暴力風險，出院後被施加「有條件釋放令」，但該病人及其家人一直否認曾有「推撞」事件發生；另有人是在與人爭執時扔雜物，便被視為具暴力風險。
她接觸過相關病人後，認為現時醫生定義「刑事暴力病歷記錄及傾向」寬鬆，令部分未必具風險的人被施加「有條件釋放」、出院後生活受限制，做法並不相稱：「如果你說那些人真的有很嚴重的暴力傾向，或是其他被害妄想，使他會有暴力風險，然後他要去打針、吃藥、覆診，我會覺得他的自由及他可能對社會造成的傷害有個平衡。可是現在的制度這麼寬鬆，精神病人只是稍為生氣，就永遠被留下醫療紀錄，之後無論甚麼原因去看病，都帶著這個標籤被強制入院、或繼續受限制，其實觀感是否一樣呢？」
陳友凱：衡量暴力風險沒劃一準則
精神健康諮詢委員會委員、香港大學臨床醫學院精神醫學系講座教授陳友凱說，醫生衡量病人的暴力風險時，首先會考慮該行為是否屬刑事暴力，即該行為的程度在一般情況下，是否會嚴重至足以令人被捕；其次是該行為是否「具意義的暴力行為」，即是該行為有多大機會導致嚴重傷人。陳舉例解釋，假如病人藏刀，就算沒有傷害任何人，其風險亦很大。他說，衡量暴力風險時沒有劃一的準則，要視乎情況。
陳友凱說，精神科醫生並不會隨意施加「有條件釋放令」予病人，必定是按臨床情況判斷。他說，現時每年只有 200 多人會被施加「有條件釋放令」，數量之少，形容一名醫生一年都未必會施加一次「有條件釋放令」：「精神科醫生不是一群充滿權力慾望要控制人，他的工作已經忙到不可開交，精神科醫生最擔心的是風險。」
他提到，醫生傾向勸說病人自願入院治療，實在無可奈何，才會要求病人強制入院。政府擴大「有條件釋放令」範圍，可涵蓋部分「被自願入院」的病人，這些病人不認為自己有病，但他經由身邊人勸說才願意接受治療；或病人知悉，若自己不「自願入院」就會被強制送院、將來出院時會被施加限制。他說，這部分病人是有風險。
集誌社檔案
自願入院及強制入院數字
自 2010 年起，在公立醫院精神科住院人次由每 1.5 萬至 1.7 萬人不等，不過強制入院的人次由 10 年前佔 16%，升至 2022 年的 24%，比例自 2014 年起持續上升。
憂變相失去醫療選擇權
根據現時「有條件釋放令」機制，病人出院的特定條件包括居住在指明的地方、定期覆診、服用醫生所處方的藥物或受社會福利署署長監管等，否則會被送到精神病院接受治療。Ray 最擔心自己將失去醫療上的選擇權，因在 2016 年，他對一款藥物出現嚴重副作用，經重重困難，才獲醫生診斷可停藥。
當年，Ray 在家中感強烈不適，全身乏力，家人將他送到私家醫院接受治療。醫生說他肚有腹水、肌肉流失，診斷是他長期服用的一款精神科藥物所帶來的副作用，私家醫生遂著他逐步戒斷該款藥物。
不過，當 Ray 拿著私家醫院的醫生紙到公立醫院覆診時，其主診醫生很大反應：「我才是你的主診醫生，這醫生是誰？你說『甩』就『甩』？」。
轉私家醫院調校藥物劑量
其後，Ray 再到公立醫院覆診時，醫生要求將他強制送入病院，但經社康護士評估後，護士認為他一切正常、無需被強制送院。Ray 之後向另一名私家醫生求診，他說該名私家醫生很用心，甚至會以 WhatsApp 與他聯絡，Ray 可隨時反映其身體狀況，直接按其指示調校藥物的劑量。Ray 再獲醫生紙，在覆診時轉交予主診醫生，又聯絡病人聯絡主任反映事件，獲安排改由另一名精神科醫生跟進病情，事件才告一段落。
私家公立雙管齊下 情況終穩定
現時 Ray 會同時在私家醫生及公立醫院覆診，可按私家醫生提出的建議調校藥物劑量。覆診多年，他最近才鬆一口氣，因直至今年他才調校好藥物的劑量，雖每日要服食十多款藥物，但身體及情緒上都不會出現太多副作用，情況前所未有般穩定。最近，Ray 可專心尋找工作，正積極面試及傳送履歷表。
Ray反對將有條件釋放令涵蓋「自願入院者」，他說：「我不明白為什麼還有價值要入院，我倒不如去私家醫生度「搞掂」。」。
阮淑茵：病人自願求醫意願減
精神健康諮詢委員會委員、香港社區組織協會社區組織幹事阮淑茵對於「有條件釋放」擴闊至自願入院者有疑慮，「坦白說，沒人會動不動想入院治療，（病人）肯去治療，代表他已經覺得沒其他辦法在社區處理得到，是無可奈可才去。」她續說，若病人出院時或被施加出院條件、出院後的自由受限制，病人在求醫時會考慮到，或要在不情願的情況下回到醫院，他們主動求醫、答允自願入院治療的意願都會減低，家人及社工勸說病人求醫將更加困難。
資源不足無助病情
阮淑茵說，公立醫院最大問題是資源不足，醫生沒足夠時間了解病人狀況，變相難以對症下藥。她說，曾有病人個案一直很有病識感，在覆診時主動向醫生交代幻覺、幻聽變得嚴重，但有感醫生沒仔細聆聽他的說話，回家後才發現被加藥、照樣服藥卻幫助不大。阮淑茵質疑，更多病人被納入在「有條件釋放令」當中，醫院的人手能否支持，「如果醫院不是從支援病人的角度去幫助他，這只不過是規管，對病人的意義也不大。」
陳友凱：對擴闊準則有保留
陳友凱雖認同擴闊準則可包攬部分具風險的病人，但他認為，醫衛局上月公佈的方向，令大眾對於檢視「有條件釋放令」的討論失焦，反而引起了不必要的恐慌。對於 Ray 的個案，陳友凱認為 Ray 無需過分憂慮，因他具病識感，會主動求醫、願意服藥，就算將來已更新的機制，被施加「有條件釋放令」的機會都相當低。
他解釋，前線醫生考慮病人應否被施加「有條件釋放令」時，除考慮病人曾否作出刑事暴力病歷記錄的暴力行為，也會考慮病人的病情，及病人有否病識感，會否願意自行服藥；如病人有病識感，很低機會需施加「有條件釋放令」。
關於病人的醫療選擇權方面，他指出，部分患者或受病影響，影響了對自己病情的判斷，「患者有自己的選擇權，都要有『適當醫治的權利』」。
他認為，現時討論的細節，避開了討論更重要的問題：「現時精神科整體不夠人力，你突然告訴我，持令的病人時間看得很足夠。我不會相信你，你就拿出一些實質數據，看看醫生可用多少時間看一個持令的病人。」
集誌社檔案：現時檢討方向為何？
醫衞局副局長李夏茵 7 月 27 日表示，將循四方面檢討「有條件釋放」機制，當中包括會將自願入院、但發現有刑事暴力記錄或傾向的病人改為強制羈留，將其納入「有條件釋放令」之適用範圍；會為「有條件釋放令」增更多條件，包括遙距監察病人服藥、透過血液或尿液樣本測試病人有否服藥等。
「有條件釋放」一直被指無限期，李夏茵說日後將設「自動覆核期」，醫管局會透過現時已有的「跨專業個案會議」機制，由主診醫生、醫務社工、個案經理、護士等，因應病人復原情況，為病人作專業評估，至少每兩年審視病人的有條件釋放令。
李夏茵 7 月 30 日在電視節目表示，「有條件釋放」機制盼擴至自願入院，因可能有部分情況，病人在被送入院治療時，才發現對方有暴力傾向，認為這類病人應涵蓋在機制之中。將「有條件釋放」機制擴至自願入院，須修改《精神健康條例》，李夏茵期望修例可在一、兩年內完成。
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