醫學之聲

學之染人,甚於丹青

雙 β-內酰胺類不能聯用?哪些抗菌藥物可以聯用?

發布於

抗菌藥物的聯合使用在臨床上十分常見,特別是在重症病患中。但是抗菌藥物的種類繁多、臨床聯用的情況復雜,因此問題多多。


一些特殊的抗菌藥物聯用,比如在肺炎治療中,雙 β-內酰胺類抗菌藥的聯用,就一直存在爭議。


那麼,抗菌藥物究竟怎麼聯用才正確?



一、抗菌藥物聯合使用的基本原則


抗菌藥物聯合使用的適應症[1]:


1、不明病原體的嚴重細菌感染,為擴大抗菌範圍,可聯合用藥,待致病菌明確後調整用藥。其中包含免疫缺陷患者的嚴重感染。


2、單一抗菌藥物不能控制的感染。如混合性感染,以及多重耐藥、泛耐藥、全耐藥菌株導致的感染。


3、結核病、慢性骨髓炎等需要長期用藥治療的特殊疾病。


4、聯合用藥可減少藥物的劑量,在保證療效的前提下降低藥物的毒性和不良反應。如兩性黴素 B 在治療隱球菌腦膜炎時可合用氟胞嘧啶,減少兩性黴素 B 的毒性反應。

按照抗菌藥物的作用特點,大致可以分為四類[1]:


I 繁殖期殺菌藥,如 β-內酰胺類;

II 靜止期殺菌藥,如氨基糖苷類、多粘菌素類;

III 快速抑菌藥,如大環內酯類、四環素類;

IV 慢速抑菌藥,如磺胺類。


傳統的觀點認為不同類藥物的聯合產生的效果如下表:



對於上表內容,比較有爭議的是 I+III 這種聯用方案。傳統的觀點認為,由於 III 類藥物迅速抑制細菌蛋白質合成而使細菌處於靜止狀態,造成 I 類抗菌藥物活性減弱。


但是,臨床實際的使用效果如何?



二、抗菌藥物聯用的特殊情況



1、β-內酰胺類聯合大環內酯類或四環素類




儘管傳統的觀點認為 I、III 類藥物不宜聯合,但在肺炎治療的的臨床實踐中,β-內酰胺類聯合大環內酯類常常可以獲得更好的療效,這一點已是業內共識,其原因不僅僅在於聯用後擴大了抗菌譜,還與大環內酯類的組織分佈等多種因素有關。



另一個典型的例子是幽門螺桿菌的根除治療,各指南推薦的常用方案中均包含阿莫西林聯合克拉黴素。這也與傳統的觀點相悖。



針對廣泛耐藥腸桿菌科細菌和鮑曼不動桿菌的感染治療方案中,我們也經常會用到替加環素+碳青黴烯類、頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦+米諾環素或替加環素的方案,且這些方案常常是少數可用的方案之一。



因此,傳統的理論與實事並不完全相符,這方面尚需要深入的研究,而《藥理學》教科書中 I+III 拮抗的說法應當得到糾正。




2、雙 β-內酰胺類聯合



既往的觀點認為,同類藥物聯用屬於重複用藥,是不合理的。對於 β-內酰胺類抗菌藥物,其作用靶點均為青黴素結合蛋白(PBPs),兩種同類藥物聯用會產生競爭性拮抗作用。



然而,臨床應用中例外的情況並不少見,最簡單的例子就是抗耐青黴素酶的革蘭氏陽性菌時選擇阿莫西林/氟氯西林,該藥是臨床常用藥物之一,也是雙 β-內酰胺類藥物聯用的最常見例子。



其他雙 β-內酰胺類藥物聯用的方案多見於一些特殊情況,如下表所示:





鑑於抗感染相關的文獻資料眾多,以上總結的可能並不完全,僅用於說明雙 β-內酰胺類聯合在某系情況下有其合理性。

PBPs 是一類廣泛存在於細菌細胞膜表面的膜蛋白,目前已知至少有 PBP1~8,不同的 β-內酰胺類藥物結合的 PBP 亞型不同,也就不存在競爭性拮抗,這是雙 β-內酰胺類聯用的理論基礎。



三、臨床常用的抗菌藥物聯用方案


注:碳青黴烯類不包括厄他培南;抗銅綠假單胞菌 β-內酰胺類包括碳青黴烯類(美羅培南、亞胺培南)、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦。

喜歡我的文章嗎?
別忘了給點支持與讚賞,讓我知道創作的路上有你陪伴。

CC BY-NC-ND 2.0 版權聲明

兒童誤服退熱栓會怎麼樣?

1

看不過癮?

一鍵登入,即可加入全球最優質中文創作社區