《金匱要略〡讀書筆記》黃疸病脈證并治—中醫黃疸的分類與病因病機

黃疸一詞，可能我們都耳熟能詳，大抵來說會聯想到肝膽疾病，然而，學過西方醫學的黃疸鑑別，例如：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸，想著再回來看看《金匱要略》黃疸病脈證并治第十五（本文所提到的條文，以宋本為主，如有參見其他版本，再行附註標明），似乎有著另外的體會，不過自己書讀得不多，先聊聊黃疸的分類與病因病機。

（先從條文來看，未來再嘗試結合現代醫學）

黃疸的分類：穀疸、酒疸、女勞疸

黃疸的主要表現：小便黃、目黃、身黃

小便黃、目黃、身黃(可兼含齒垢黃、指甲黃)。若從《內經》來看，由是動所生病可於足太陰、足少陰兩經見到主疸病。從金匱條文，具體而言穀疸（又可分濕熱、寒濕）、酒疸屬於脾病、女勞疸則屬於腎病。

黃疸的病因病機：濕熱、寒濕與虛勞

（1）寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痺，痺非中風；四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。

寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。浮則為風，風易於化熱。另外，於太陰脈證并治篇寫到：「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，至七、八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」。所以從緩則為痹，可視為脾濕。結合來看，可認識到脾濕胃熱為黃疸的成因之一。脈浮緩，易聯想到太陽中風，然其屬衛緩，但金匱條文提示此非中風，此屬於營，屬虛。又條文中提到：瘀熱以行，提示有瘀，表示這濕熱需要入血分。

濕熱在裡，陷入血分，又透過脾的轉輸，於是出現四肢苦煩（脾主四肢，兼見煩、疲勞）、脾色必黃。

<傷寒>、<金匱>提及瘀熱共4處，除了黃疸此篇外，還有抵擋湯證、茵陳蒿湯證、麻黃連翹赤小豆湯證。皆屬於瘀熱在裡。提示，要想退黃，則需活血則黃自退。

（8）師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱，面黃，肚熱，熱在裏，當下之。

此處強調黃家，和脾不運濕的關聯。

（15）諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。

脾不運濕，提示治療黃疸，要給濕邪出路，可從小便去。

（3）陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩、頭眩，小便必難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

脈遲，應可想到承氣湯證，但承氣湯證屬於陽明腑實而阻於腸胃，脈應沉遲有力，此屬於寒濕黃疸，脈應遲而無力。虛寒性腹滿，不可下，當以溫藥。(臨床或可合併喜溫、喜按確認)。脾的虛寒，導致食欲下降，又很難消化，真的吃飽了，又出現發煩頭眩，且氣化失司，所以小便不利。另外此為欲作穀疸，表示還不算穀疸，可能屬於前期表現。

此處的辯證要點，在於脈遲。

本條所用方劑，王雪華老師提出可參考後世《醫學心悟》的茵陳朮附湯或其他如茵陳四逆湯、茵陳理中湯等方。

（2）趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀，不治。心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。

（4）夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。

首先看看穀疸病的臨床表現：（此處應屬濕熱穀疸，需與寒濕穀疸鑑別）

「風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀疸。」脈象浮緩/浮數為濕熱，鑑別寒濕穀疸脈遲而無力。濁為濕熱，而條文中「陰被其寒，熱流膀胱」為總結上述症狀，屬太陰脾虛夾濕，胃中有熱，產生膀胱氣化不利，小便不利。

再來看看女勞疸的臨床表現：

「尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾」若傷到腎，又如何小便自利呢？王雪華老師認為此處是未傷及膀胱。除了條文提是傷腎外，由額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發等表現，了解額上黑為出現腎的本色，另又在傍晚出現熱象，可能的情形之一即屬於陰虛發熱（當然，陽明病也可見到日晡所發潮熱，但綜合前面所提，應認為陰虛發熱更為適當），且非濕熱所產生的熱。王雪華老師從臨床上來看，認為從黃疸病的發展進程，黃疸初起多屬於濕熱，若發展更嚴重時，出現肝硬化腹水的情形，則合併腎虛、血虛或血瘀的狀態，即可以參考女勞疸，不必拘泥於房勞傷腎所得之。

(延伸想法：女勞疸的額上黑，或可兼採如肝經、腎經的是動所生病可提到的面塵脫色、面如漆柴。讀到這邊，才知道以前背是動所生病要幹嘛)

最後，來看看酒疸：

心中懊憹而熱。酒亦助濕生熱，易傷及中焦。酒疸只有濕熱沒有寒濕證。當濕熱上擾，表現出心中懊憹而熱；濕熱阻於中焦，表現不能食，食欲吐；濕熱下注，表現小便不利，足下熱的症狀。

總結以上內容，大抵黃疸病的證型可分成濕熱、寒濕與虛勞。當結合現代醫學來看，覺得相當有趣，且有許多相似的地方。在現代醫學中對於黃疸的鑑別也從鞏膜、小便顏色、身體等部位來看，其中引起注意的地方是在女勞疸，在黃疸的尿液檢查中，其中有一項是在檢查尿中尿膽原 (Urobilinogen) 與膽紅素 (Bilirubin)，若是現代醫學所說溶血性黃疸，其檢查Urobilinogen 顯著增加，而Bilirubin(-)陰性，似乎與條文有相似之處。

總感覺古人對於黃疸的觀察頗為深入，也有許多方面與現代醫學不謀而合，待整體學習完一個段落後，也許試著結合看看。