未被纪录的Ta们

我们正在搜集官方统计数据外的,因疑似感染新冠肺炎而死亡的案例,望了解的朋友能填写问卷:https://bit.ly/31upyus,让亡者不被遗忘。网页:https://www.notion.so/TA-2af4f6e044d94e4580d399dc1d9b2fc5

梳理|新冠肺炎确诊之路:未被记录的Ta们在等待什么

作者:老静

编辑:阿九

1月22日,是惠先生跟母亲约好团圆饭的日子。然而,7天前,母亲就在武汉同济医院ICU去世了。母亲从发病到死亡,只有短短的十天。感到“一切都很突然”的惠先生接到母亲死讯的时候,他不明白,那段时间都没有出入过华南海鲜市场的母亲,医生为什么会说是“疑似华南海鲜市场病毒感染”。

尽管在那时候,武汉、深圳的病例已有疑似人传人迹象,但在官方“不排除有限人传人”的宣传下,当时人们大多还是对“可防可控”保持乐观。那持续多天没有新增病例的日子里,人们很难想象这个感染几率如此低的“不明肺炎”会落到自家头上。

而令惠先生更加不解的是,在医院出示的死亡证明上,死因却又写着“重度肺炎”。1月15日,武汉新增新冠肺炎病例0例,死亡1例。“那天我母亲的死肯定不在统计里面,通报那一例是个男的”,惠先生说。

具体公布死亡病例的性别,其实还是少数情况,大多出现在疫情早期确诊数少的时候。至今为止,官方公布的新冠肺炎死亡统计,几乎只有死亡日期、地域、人数。

我们不清楚那些死于2019冠状病毒感染的人们,是否都纳入了官方统计之内;那些到死也没有被确诊的“疑似患者”,特别是在疫情早期就离世的人,官方是否有、是否会追溯他们的死因。如果官方有一份新冠肺炎死亡名单,这些人的名字会不会出现在名单之上?

在财新、财经、三联生活周刊、新京报、人物、南方都市报、界面新闻等媒体报道下,我们可以知道疫情早期,对于一名患者来说,得到一次检测机会多么不容易,哪怕检测阳性,最终确诊可能还要等上一段时间。

确诊难,这篇文章尝试梳理新冠肺炎确诊难在哪里:


严格的确诊标准

2月13日早,湖北省公布疫情的数据比往常发布要晚了一两个小时。10:30,通报发出,12日新增病例1.4万,创造了新增病例新高。

官方随之解释,根据中国国家卫健委的第五版诊疗方案的建议,湖北将临床诊断纳入确诊方式。湖北省单日突增的14840名患者中,有临床诊断病例13332例。

中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖在新华社采访中,就表示平时诊断肺炎时,有百分之七、八十的病例靠临床诊断。根据第五版诊疗方案,其中一个重要依据就是肺部CT影响结果。

早在2月3日,武汉大学中南医院影像科副主任张笑春就在网上发文,质疑核酸检测易出现漏检,建议将CT影像结果作为诊断依据。在澎湃采访中,张笑春还透露在朋友圈的文字发出后就被领导要求删除。她记得有的患者肺部病变很重,没等到确诊就去世了。“有部分人的肺部炎症很重,然而这样的患者核酸检测是阴性的,是不符合当时的入院标准的”。

而这疫情的更早期,武汉医院对于“不明肺炎”的诊断标准更是严苛。由武汉卫健委1月印刷的《不明原因的病毒性肺炎入排标准》规定,患者“具备流行病学史和临床表现者”才能够纳入。而“流行病学史”又强调要有华南海鲜市场接触史。

根据《冰点周刊》等媒体报道,不少武汉一线医生都认为这个标准过于“苛刻”,不利于早发现、早确诊。“《不明原因的病毒性肺炎入排标准》严格得不得了,根本没有一个符合(《入排标准》)的”。

在《八点健闻》的报道里提到细节,1月上旬,武汉优抚医院发现医护人员和住院患者感染,但因为没有华南市场接触史,不符合诊断标准,没有上报。1月10日,医院将这种医院医护人员和病人集中发热的情况告诉给了上级疾控部门。一位优抚医院医生回忆,当时上级疾控部门没有马上来医院进行调研,而是反问他们:“你们没有接触过华南海鲜市场,为什么有这个病?”

 

紧缺的床位与试剂盒

1月29日,《环球时报》引用专家说法,“轻症患者在家隔离比去医院更安全”。到一月底,官方还是倡导“居家隔离”。在湖北,除了上述分析原因之外,医院资源严重挤兑更是一大原因。

1月22日,武汉市政府称封城前后,武汉已经预备了至少5400个床位。但显然这远远不够。《三联生活周刊》在1月23日发病患口述文章《武汉肺炎重症患者:一床难求》。1月下旬,微博就出行了“肺炎患者求助”等话题。当中充满了武汉网友求助信息,其中床位是一个需求。RUC新闻坊在2月22日发文分析了“1183位微博求助者群像”。在这些求助者中,有三分之一的人距离医院超过3km。另外,这些人当中不少住在中档小区,所在小区大多为2000年左右建成、房价为20000元/㎡。

2月8日,元宵节,武汉女子李丽娜在阳台敲锣救母的视频在网上传开。视频里夹杂着响亮的锣声和凄惨的哭喊声。根据财新报道,李母已被断定是疑似患者,但要等床位和试剂检测,在家隔离期间病情一直在加重:发烧近40度,呼吸困难。李丽娜动用了她认识的医疗朋友资源,还是求不来一张床位,最终被逼得如此。

她们家的事情被报道之后,很快社区安排了李母住院。3月13日,好消息传出,两人健康,母亲出院。然而,并不是每一个人都能如此幸运。等不来床位救治的个案实在太多了:有几名武汉外地护工疑似感染,被要求离开医院岗位,但同时他们失去了住宿,也没有医院、社区能给她们安排上没有床位……

要知道,根据2018年相关数据,武汉卫生机构床位数9.59万张排名湖北各城市第一位,。三甲医院数量方面,武汉以27所(含部队医院)排名湖北各市第一位。武汉执业(助理)医生3.82万人,同样也是遥遥领先湖北其他城市。在这样的背景下,疫情下的湖北其他城市、乡镇,那里的人们情况又会是如何……

对于疑似患者,跟床位同样紧缺的,还有试剂盒。

1月11日,上海市公共卫生临床中心就公布新冠状病毒基因组序列信息。《人物》报道提到,在接下来的一周时间,全国约有30家工厂研发出试剂盒。但到1月22日,国际卫健委只是认定了三家生物科技公司的试剂盒,可供各地疾控中心采购。

是的,在“人传人”公布之后6天时间里,试剂盒只能由疾控中心统一采购,然后分配到对应的医院。医院不能直接采购。按照国家药监局制定的《体外诊断试剂注册管理办法》,新冠病毒试剂盒属于按医疗器械管理的境内第三类体外诊断试剂。企业如果想要在市场上销售此试剂盒,需先经由国家食品药品监督管理总局审查,批准后下发医疗器械注册证。

医院里一批又一批的“疑似患者”当然也提醒着相关部门这事情慢不了。新华社报道,国家药监局启动了医疗器械应急审批程序。在1月26日和28日,之江生物、捷诺生物等6家企业研发的试剂盒先后获得了国家药监局的上市批准。

只要获批的企业按规把试剂盒产品在省、市级招采平台挂网,医院就可以对应采购。

有资格卖,也要有东西卖。时逢春节假期,对应企业的产能如何呢?根据《人物》报道,除夕那天(1月23日),获得国家卫健委认定的三家企业都陆续召回人员,加班加点赶制试剂盒。辉睿生物有员工在1月日接受界面新闻采访时称,他们公司员工这些天来每天只睡两三个小时。

根据辉睿生物说法,到1月25日,日产量已提高到5万人份/日。以这个数字看,仅辉睿一家的产量,就能基本满足当时的待确诊数量。其他试剂盒公司也都向媒体表示产能充足,能保证检测要求。但实际上,在很长一段时间里,“疑似患者”还是“一盒难求”。

这背后,除了早期地方疾控中心分配效率问题之外,更大的难题物料运输问题。试剂盒可分为冻干试剂和液体试剂。辉睿生物一位负责人向《南方都市报》记者介绍,液体试剂对于运输的要求较高,需要冷链运输。但春节期间人力减少,陆运物流速度变慢。该负责人指出,航空物流很适合,但对空运对液体试剂的管控又较为严格。

而在“重灾区”湖北各地,又实行着“封城”防控措施,这也加大了运输难度。


曲折的确诊流程

即便有试剂盒供应充足,也不是每家医院都可以开展病毒检测。最初的试剂盒均为RTPCR法,需使用PCR仪器在PCR实验室中进行检测,并不是每家医院都拥有对应的实验室条件。

另外,武汉卫健委1月23日通报明确,由于国家已将新型冠状病毒的肺炎纳入乙类传染病,采取甲类管理,对该类病原的样本检测,按照高致病性病原微生物(第二类)进行管理,相关样本的检测,必须符合生物安全管理的相关要求,病原相关实验活动应当在具备相应防护级别的生物安全实验室开展。

同济医院检验科刘为勇2月初接受《中国科技报》采访时,透露1月26日,中国疾控中心把检测权限下放到武汉医院,当时约9家医院获得检测资格。根据刘为勇说法,样本阳性的上报CDC,由CDC进行复核。

1月26日,中疾控病毒所原副所长舒跃龙受《新京报》采访时,建议省级疾控中心下放确诊权限,并培训基层技术人员掌握病毒检测试剂盒操作方法,尽快确诊患者。《人物》采访到一位前RT-PCR诊断试剂盒生产商员工分析,乙肝HBV、丙肝HCV、艾滋HIV都会用到PCR检测,所以理论上有这些检测手段的医院,都可以独立完成PCR检测。对于一般三级医院来说,PCR检测与实验室应该都是有多年操作经验了,基本不成问题。

公开信息显示,武汉多家医院在1月中下旬开始改造相关实验室。2月7日记者会上,武汉市委常委、常务副市长胡亚波介绍宣布,武汉市当前可开展核酸检测的机构扩展至35家。1月16日到2月初,经过半个月时间,武汉每天的检测能力从200多份增加到了6000-8000份。

值得注意的是,对于武汉周边的湖北其他城市,具备检测条件的医院数量就更加有限了,这些医院普遍集中在市级大医院。以黄冈市为例,据《三联生活周刊》记者了解,在当地疫情初期公布的相关定点医院中,有检测条件和设备的只有1到2家。这意味着,在全域封城的湖北,有大量基层医院不具备检测条件,对于中心城区之外的疑似患者来说,确诊遥不可及。

确诊流程的曲折,除了检测机会稀罕外,还有检测时间长。

香港大学公共卫生学院副教授朱华晨曾表示,病人在病情发展初期,病毒排放量较低,取样化验时未必能够刚好取到病毒,可能会有假阴性的情况。一般来说,怀疑病例还需要在医院需要进行连续采样和观测。有可能因患者体内病毒排放量未达到一定数量而导致PCR检测结果有误,所以患者还需继续进行基因测序,才能检测出结果。

朱华晨说,宏基因组测序至少要三天到一个星期的时间才能完成,之后还要进行序列的分析和拼装,耗时很长,这使得确诊病例变得异常复杂且艰难。

1月23日,国家卫健委公布了第二版诊疗方案中,明确PRC检测呈阳性即为确诊。不过,在PCR检测呈阳性后要上报疾控中心确诊的过程亦花费一定时间。根据我国传染病报告制度,医生应在新型冠状病毒病人诊断后2小时内以最快速度向市疾控中心报告,同时报出传染病报告卡。从医院诊断、样本送检到检测结果认定层层确认,约需要一天时间才能确诊感染病例。

而对于地方的首例确诊病例而言,还需要地方疾控中心将样本交至国家疾控中心或者深圳华大基因科技有限公司,进行国家级复核方可确认。

另外,对于检测机构,人手成为限制检测速度一大因素。同济医院检验科刘为勇就表示,其科室人手不够,他提到:“技师要有一定资质和从业经验,并不是每个人都能做的。”

除此之外,在疫情早期,医院会对毫无症状但核酸检测为阳性,进行“双阳检测”。当时,无症状感染问题还未被意识到。根据《财经》报道,有些二次检测需再次排队,而每次排队后结果需要等5到6天。

实际上,核酸检测漏检、错检的可能更值得重视。有医生就向媒体反映,在临床工作中发现试剂盒的质量参差不齐,早期上市获批的试剂盒均是通过国家药监局应急审批程序获批,上市前未经过严格中分的测试,加之运输过程中的污染问题,导致试剂盒的准确性受损。

3月3日,国家卫健委发布了第七版《诊疗方案》,新增血清新型冠状病毒特异性IgM和IgG抗体作为病原学诊断标准之一。疑似病例排除标准提高,除了沿用连续两次核酸检测阴性(至少间隔为24小时)标准外,新增“且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性”。

确诊之难,当中存在对新型病毒认识需要时间、试剂检测技术需不断改进等等因素。这些因素当中,有多少是可以主观避免?已经迈过一轮疫情高峰的我们,回顾过去种种,或许还有许多值得思考的地方。



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