为什么我们应该戴口罩，并且这不是一个文化问题

这几天我常常觉得嗓子干，晚上还有些咳嗽。一开始怀疑自己是不是得了新冠肺炎，直到昨晚才想起来是疫区生活让人手忙脚乱，忘了开加湿器。

纽约和香港的气候很不一样，冬天尤其干燥，需要用加湿器。而香港是反过来，四季都很潮湿，需要用抽湿机。来到纽约以后，衣服隔夜就干、房间里要加湿这些巨大的转变给我留下了深刻的印象，让我把很多身体的不舒服归结为“水土不服”。

这段时间，口罩在美国也遭遇了“水土不服”。一些人（主要是亚裔）带着口罩出门，结果受到白眼、歧视甚至肢体上的攻击。有人说戴口罩不科学，因为美国CDC说健康的人日常生活中不需要戴口罩。另一些比较善良的说法是，这是一种文化差异，我们应该尊重它。下面我想说说我的看法。

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关于口罩有没有用，我想在它被发明出来、大规模投入医疗使用后，社会对这个问题已经形成了一定的共识。就连美国CDC也会承认，口罩对防止已经生病的人把病毒扩散出去有用，确诊和疑似症状的人都需要佩戴，照顾他们的人也需要佩戴。

那么口罩的防护机制何在？无非是当病人咳嗽、打喷嚏的时候，把飞沫“接住”，阻断传播途径。如果一个病人带了口罩，那么健康的人戴口罩，无非多加了一层屏障，而如果病人没有戴口罩，那健康的人更是只靠这层屏障保护自己（比如医护人员）。这种情况下说口罩对健康人没用，我想正常人都会感到费解。

细心的人可能会说，他们说的不是没有用，而是没必要，因为“没用足够的证据表明口罩对戴着它的健康人有用”。

“没用足够的证据表明”这个说法很有文学性，就好像中国CDC一开始说“没用足够的证据表明人传人”一样。很多人看到这个说法，脑海中想到的可能是科学家已经做了充分的科学实验，它们都得出了口罩对健康人没什么用这样一个结论。但事实果真如此吗？

前几天有朋友分享了一篇论文给我，是一篇关于口罩实验研究的文献综述。有科学家统计了1950年到2014年几大数据库里关于口罩的实验研究，其中符合现代科学标准的（RCT），只有13篇，而且大部分针对的是流感。

有没有针对冠状病毒的？没有。你能想象科学家把健康人招募过来，用冠状病毒做实验吗？这样的实验过去不会有，未来也不会有（补充一句，这些关于防流感的口罩实验也多在中国、香港、日本等非欧美国家进行，我猜是因为这些地方伦理审查比较松）。

所以我们不难得出结论：不是已经做了很多实验而得出口罩无用，而是这些实验根本就没有做。既然实验从根本上不被允许，我们何来“足够的证据”？就好像中国一开始没有“足够的证据”确定人传人，是因为没有华南海鲜市场接触史就不让确诊。如此荒诞的逻辑反复上演，让人觉得事情发展到今天的地步不是没有道理。

或许有人会说，基于流感的口罩实验也有一定的参考价值。而这13个研究中，有相当一部分得出了口罩对预防流感没有明显作用的结论。

退一万步讲，哪怕我们把新冠肺炎当流感（which is absolutely not），我们也需要来评估一下这些实验做得怎么样，结论是不是可靠。

作为当代科学的黄金标准，randomized control trial（RCT）其实并不是什么高深的东西。原理可能很多人中学生物课都学过了，弄一批植物，随机分成两组，一组实验组晒太阳，一组对照组不晒，最后比较一下两个组的植物生长情况，以此得出阳光对植物生长的作用。口罩的实验也是大同小异，弄一批人，随机分成两组，一组实验组戴口罩，一组对照组不戴，最后比较一下两个组的感染率，以此得出口罩的作用。如果实验组感染率0.3，对照组感染率0.5，口罩的作用就是0.3-0.5=-0.2（即把感染率降低0.2，当然还要经过一系列统计检验）。

实验的原理看似简单，实际操作却可能有很多问题。要让以上的实验结果无偏（unbiased），我们必须满足三个条件：

第一，分组必须是随机的，比如不能把身体不好的分到实验组，把身体好的分到对照组。

第二，excludability，意思是你要确保实验结果只受到treatment影响，而不是受到某些treatment assignment的周边产物影响。比如你要研究反暴力宣传片对提升大众对于暴力的支持度的影响，只给实验组看宣传片，对照组什么都不看，可能是不够的，因为有可能是看宣传片（不管什么题材）影响了对暴力的支持度，这种情况一般我们给对照组一个和主题不相关的placebo，例如看一个环保宣传片。

这里我想做一点关于口罩的引申。excludability要求我们对treatment做出清晰的定义，而“口罩的作用”是个非常宽泛的概念。精细一点的实验应该说明，研究的到底是什么样的作用机制，是口罩作为一种物品隔离飞沫的作用，还是因为戴口罩减少了摸脸的作用，还是因为口罩增加了佩戴者的警觉性，导致他们采取更多防范措施比如多洗手、social distancing的作用？简化的lab实验也许并不能包含口罩在实际使用中的多种作用机制。

第三，non-interference，意思是实验对象之间不会相互影响。这可能口罩实验面临的最大问题。我们都知道口罩的作用并不只是对佩戴者个人（main effect），也包括对其他人的作用（spillover）。根据病人需要戴口罩这个没有争议的事实，这种保护他人的作用反而得到了更多的承认。假设我们做实验，实验组的人已经感染了（可能还没发病），戴了口罩，对照组的人没有生病，没有戴口罩。如果他们生活在一个家庭或者社区，对照组虽然没有戴口罩，但因为别人戴了口罩而得到了保护。但是仅从结果来看，实验组的感染率是1，对照组是0，最后我们会得main effect = 1-0 = 1，即口罩将感染率提高了1这样一个荒诞结论。

可能有人会说，那为什么我们不把每个实验对象隔离开来，单独做实验呢？

实验确实有lab和field之分，lab实验通常在类似实验室的环境下进行，对各种因素可控性高，但容易显得不真实（比如我前面说的，它可能无法捕捉到口罩在具体使用情景里的多种机制）。field实验在日常生活的环境下进行，更接近现实情况，但不可控因素大大增加了（比如实验对象之间的互相接触）。

如果我们把每个实验对象隔离开来做实验，意味着我们要进行一场“关于流感病毒感染”的lab实验，具体的设计可能是，我把这个实验对象放在一个封闭环境，让他戴或者不戴口罩，然后将他暴露在一定量的流感病毒底下（否则他怎么能接触病毒？）。回到关于伦理的讨论，这种实验可能被批准吗？

事实上，上面说的已知的关于口罩能否预防流感的实验，都是field实验，要么是在容易接触到病毒的工作场所内进行（比如医院，让一部分医护戴，一部分不戴，我个人觉得这个伦理也很成问题），要么是在流感爆发季的社区进行（让一部分居民戴，一部分居民不戴）。这两种都无法满足non-interference的条件，也自然无法得出可靠的结论。

那么有没有可能做出令人信服的实验呢？至少我没有想到好的办法。和朋友交流了一下，我们都觉得个人层面非常难，可能collective层面还有一些空间，比如找一些空间上相对分散的社区，随机分成两组，实验组的社区一半的人戴口罩，对照组的社区全部不戴。但这样的话你的样本数量就不再是以个人为单位，而是以社区（cluster）为单位，需要你找到足够多的社区进行实验（有朋友提出不同思路，说可以用multilevel的设计，只需要两个社区）。且不说征得社区同意的过程有多么复杂，这种实验是极其费时费力的，如何monitor实验对象的口罩佩戴情况，如何收集outcome measure，成本都会非常高昂，而且仍有许多无法控制的因素。

当然，我们也可以拒绝这套“科学=一定要做实验”的意识形态，采用更多的observational study。我觉得这种compromise是可以接受的。但是对于那些想跟你“聊聊科学”的人，即使你有一百个observational study得出了口罩有用的结论，他也会说你没有scientific evidence。所以我建议还是正面反击，告诉对方他也没有 scientific evidence。

总结一下：关于口罩的科学实验很少，跟冠状病毒有关的为零，跟流感有关的不足以取信。由于伦理和方法的限制，科学无法给一个“健康人日常戴口罩对预防新冠肺炎有没有用”的回答。这不代表口罩没用，更不代表不戴口罩的人更科学。在大家都没有scientific evidence的情况下，我选择相信常识，并且plan for the worst。

还记得我们上实验第一课的时候，老师跟我们开玩笑说：

降落伞的作用也没有被实验证明过，我们为什么相信它？

因为不是所有事都需要用实验证明的。依靠常识并不丢脸，唯科学论结果害人害己的人才是不负责任。

还有一种反对普通人戴口罩的理由，和科学无关，而是说普通人买口罩会导致医护人员买不到口罩。这确实是值得考虑的问题，而我也有两点回应：首先普通人需要的口罩防护级别和医护不同，而且我也不认为这两者采用的是同一个购买渠道，所以这种二元对立是否成立需要打个问号。其次我也可以想象这样一个scenario，当大家都倾向于不戴口罩，得了病自我感觉良好的人也不戴口罩，那么这个病只会更快地传播，医疗系统更快地崩溃，医护人员也会更快地置于高风险之下。

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讨论完戴口罩的科学和道德问题，我们来谈谈文化。

这段时间美国媒体采访了一些在美国的亚洲人，他们告诉记者戴口罩在亚洲是一种文化礼仪，是履行civic duty，即在不知道自己是否生病的情况下为他人着想。作为沟通策略，这种说法是有效的，因为美国人虽然很难接受科学常识，但很容易接受一套文化多元的价值观。

我对这样的说法持保留态度。首先，我不知道其他地区是否存在这样一种“口罩文化”，但我认为“中国人喜欢戴口罩”这件事似乎被夸大了。两个月前的中国人并不比美国人更喜欢戴口罩。在国内生活的朋友可以回想一下，两个月前的自己平时生病了会戴口罩吗？流感季节会戴口罩吗？去医院会戴口罩吗？家里除了防雾霾的口罩，有专门的医用口罩吗？

除了自己不习惯戴口罩，对其他人戴口罩也是一样恐慌。记得我上中学的时候，春天容易花粉过敏，有段时间会戴着口罩上学。那时候所有人都会奇怪地看着我，班里同学还会来问我是不是生病了。几个月前香港推《反蒙面法》，官媒还在把口罩和“暴徒”联系在一起，要大家摘掉口罩“做个堂堂正正的中国人”。

在我看来，这种对口罩的抗拒和stigma，在中美两国普通人里都是差不多的，区别只是中国人在两个月前意识到了问题的严重性，迅速行动起来，改变了自己的行为和观念。与其说这种“全民口罩”有什么文化传统，不如说这是整个社会在面对异常灾难时，短期内自我教育的结果。

我之所以反对一种泛化的文化差异理论，是因为它掩盖了真实的矛盾：美国人对疫情不够重视，以为只是另一场流感。而多元文化理论在把对方猎奇化、他者化以后，也为自己继续安之若素找到了台阶。“你有你的文化，我尊重你”，这句话是如此让我感到冒犯，仿佛在对我说“你是女人，我不跟你争”。

此时此刻，经历了三个月疫情爆发期的香港，确诊人数仍只有149，不到纽约市的一半。这里的人仍然严防死守，出门戴口罩，并为那些没有口罩的同胞四处奔波（也包括给我寄）。这里的专家从来都建议人们戴口罩，不是因为他们做出了完美的实验，而是因为对生命的尊重。

我不想说什么“抄作业”的话，但我认为人类的经验和智慧是可以共享的，是可以被平等地看待和讨论的。另一个朴素的道理是，在面对一场人类集体危机的时候，需要解释的永远是做得更少的，而不是更多的。