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瘟疫:台灣社會的終極恐懼與挑戰|《思想》41期:新冠啟示錄

新冠病毒讓我們透過人類文明的極致之一──全球化──看到了人類成為地球之主人的悲劇──人類世(the anthropocene)。全球化原先被視為歷史的終結,乍看人類從此將統一在新自由主義的天堂之中,但就在新冠來到的瞬間,其光鮮的表象剝落殆盡,露出了人類世的真象。

【寫在前面】

新冠肺炎在人類日增的獨斷與對抗中,突然來到。而且這次是乘著全球化的翅膀降臨,疫情的規模也遠超過過去的任何一次。疫病已不只一次狙擊人類,但在科學發達、文明日盛的條件下,疫情卻是於今尤烈,不免讓人尋思,這到底是人類的宿命,還是有以致之?從全球化到人類世,我們是不是早已預見今天的景況?甚至有可能避免這種災難的發生?或者以人類文明的發展路徑及慣性而言,大型全球性災難(包括災民遷移、氣候變遷、糧食短缺、水資源枯竭等)只會日甚於一日?

面對新冠病毒史無前例的衝擊,全球在驚恐之餘,各方都開始思索下一步應如何踏出。但最關鍵的當是態度:我們應該如何面對病毒。眾多把與病毒的斡旋視為一場戰役,甚至奮鬥,都可謂延續了造成疫病的邏輯,從而掩蓋了此事件的重大訊息,也會使得病毒以更激烈的形式不斷回返、永無止期。簡單的講,我們不是在面對「一隻」病毒的侵擾;病毒是一支秘密鑰匙,在剎那間開啟了命運之門,讓我們窺見人類文明的終結已迫在眉睫。換言之,新冠病毒讓我們透過人類文明的極致之一──全球化──看到了人類成為地球之主人的悲劇──人類世(the anthropocene)。全球化原先被視為歷史的終結,乍看人類從此將統一在新自由主義的天堂之中,但就在新冠來到的瞬間,其光鮮的表象剝落殆盡,露出了人類世的真象。究其原因恐怕是自文藝復興以來日漸增的人類中心主義,迄今已將全球的災難性走向拉近了「無法逆轉點」(point of no return)。

而新冠可謂全球化與人類世的合體。從今以後,我們已無法忽視全人類/全地球之間緊密相連、禍福與共的事實。人類必須齊心解讀並落實新冠帶來的啟示。也許我們可以把新冠視為一頂荊冠,最初的荊冠雖由逝者孤獨的頂起,而我們則應讓生者能夠集體承擔。因此,我們需要的是一種新的生活方式,一種人與人、人與自然重新互相認識、學會彼此尊重的生活方式。啟示錄的魅影比任何時候都接近我們,正因如此,我們也要讓自己比任何時候都更清醒。

下文來自臺大醫院急診醫學部石富元醫師,他回顧了台灣經歷的幾次重大疫情,並從醫生的角度對台灣社會應對疫情的措施、態度提出了反思。

本文共5010字,預計閱讀時長20分鐘。包括以下章節:

  1. 瘟疫控制需要社會總體的因應
  2. 急性呼吸道症候群的教訓與學習
  3. 應變特色上產生的人性社會轉變
  4. 經濟及社會衝擊的可能主因
  5. 展望未來價值觀及社會行為的調適

台灣過去就是個充滿瘟疫瘴癘之島,只是缺乏文字歷史記載。年輕時喜歡拍攝一些廟會的照片,其中最壯觀之一就是王爺信仰之燒王船儀式。王爺信仰的傳說之一,池府千歲原先是唐朝一個進京趕考的考生,在路途當中,寄宿於某客棧中。晚上睡不著在井邊溫習功課時,遇到一個人鬼鬼祟祟的拿著一包藥粉要往井裡丟,他就問在做什麼。那人跟他說自己是天神派來的使者,因為這村莊居民對神明不敬,所以上天要降瘟疫在這村莊,讓他們全滅。這考生心中一驚,想要挽救這村民,就跟他說你這瘟粉,能借我看一下嗎?那使者不疑有他,就把瘟粉給他看。他一把搶過瘟粉,全部吞下,結果立即毒性發作,眼睛突出,全身起水泡發黑死亡。上天憐憫他捨己救人的忠義,就讓他成為神明,四處巡察。

一個儀式能流傳下來,可能有其實證上的理由。如果該村莊流行的是鼠疫,燒王船前的繞境及敲鑼打鼓、放鞭炮就能把鼠類驅趕到別處,到處灑雄黃酒可以有滅菌的效果,進行這些儀式整個村子瘟疫就突然會停下來。人們並不知道背後可能的科學原因,但是知道這有效地控制瘟疫,而歸之於燒王船送走瘟神,一代傳一代就讓這宗教習俗延續下去。可想而知的,病原只是被老鼠跳蚤帶到別處,所以其他的村莊可能會有瘟疫發生,而且幾年之後可能會再度發生瘟疫,因此到處都有燒王船,而且幾年就要進行一次。

台灣那時民智未開,先民面對如此生存的挑戰,只好歸諸上天的懲罰,但是生物病原對於當時外來入侵的所謂先進國家人民,一樣構成生命的威脅。中法戰爭的法國的將軍孤拔,攻占澎湖之後(1885年3月)三個月,就死於腸胃道的傳染病,很可能是霍亂。在台灣割讓給日本之後(1895),北白川宮能久親王率領日軍占領台灣,5月底登陸澳底,當年10月下旬就占領全台灣,但是六天後在台南就因霍亂而死亡。日本的第七任台灣總督明石元二郎,據說感染了當時世界流行的西班牙流感,雖然一度病情好轉,但是在返國述職時突然惡化去世,遺體歸葬台灣。這三個例子顯示,即使是先進國家達官顯貴尚不能倖免,更何況一般市井小民。

瘟疫控制需要社會總體的因應

我們從台灣發生於一百多年前一次霍亂疫情(1919)的控制,來看先民社會如何控制瘟疫。當年瘟疫的源頭可能是來自大陸的華南一代,在當年七月澎湖的風櫃尾就有通報十二名霍亂病人,只是因為是偏遠離島,沒有獲得重視。同時期日本有一個古董商人木津丑之助,從中國福州搭乘湖北丸從基隆港入境之後感覺全身不舒服,隔日到台北醫院就診,被懷疑是霍亂,轉送到當時台北地區感染醫院稻江醫院隔離收治。隔天以顯微鏡檢驗確診是感染霍亂弧菌。在這就醫的過程當中,瘟疫就在松山、大稻埕、士林、基隆及汐止等地蔓延開來。那年的夏秋兩季霍亂的疫情以台北地區最嚴重,文獻記載總共1633人得病,而死亡率高達80 %。如果拿當時也流行到台灣的西班牙流感做對照(1919),雖然數萬人得病,但是死亡率只有3%,與目前新冠肺炎的死亡率相當接近,可以知道當時霍亂疫情的可怕。

面對這疫情的挑戰,在那時候還沒有抗生素來對抗細菌,病人只能進行支持性治療,當時的日本政府採取所謂的六大防疫措施來因應霍亂疫情。第一就是實施海港檢疫,進行入境管制與檢查;其次就是隔離治療,對於染病的病人送到隔離醫院去集中收治;第三是環境的大規模的消毒;第四是交通管制,以現在的說法來講可能就是所謂的封城;第五是衛生宣導,那時候沒有電視電影,只能以幻燈片來提醒民眾一些健康的知識;最後就是進行民眾預防注射。這樣的應變,雖然最後付出了相當大的代價,但是至少能夠把霍亂疫情控制住。在那個時代,現代的醫學檢測及治療技術都還沒有出現,所以只能採用公共衛生的隔離措施。可是對照現代醫學治療非常先進的時代,疫情控制一樣還是需要依靠這些古老的措施。可見傳染病的控制,不能只把希望寄託在醫療技術的進展,公共衛生及社會各層面的整體應變機制占有非常大的重要性。

從學理上來說,瘟疫的控制有所謂的「傳染病三角」。第一個是「病原,致病的微生物,例如現在的新冠病毒;第二個部份就是「宿主」,受害的主體,就是我們人類,或是包含其他的動植物;第三個就是「媒介」,把病原攜帶到宿主導致染病,例如飛沫、空氣、接觸、食物或是病媒蚊等,每種傳染病都不太一樣。這三角形裡面只要能夠阻斷其中的一個連結,疫病的傳播就會停止。所以解決疫病之道,不只著眼於細菌病毒的處理,更必須整個社會層面一起看,特別是必須要融合生物跟社會人文的環境,這樣才有辦法做一個好的傳染病的控制。

急性呼吸道症候群的教訓與學習

十多年前(2003),台灣經歷過一次冠狀病毒的疫情,在四個月的時間,台灣總共有近七百個案例,其中七十三人死亡。在這段時間,許多醫院發生院內感染,有多名醫護人員死亡,社會也經歷過封院的恐慌、搶口罩、搶物資及對經濟的重大衝擊。

在那時候,本人已經在急診室擔任主治醫師,必須第一線處理這些可疑的病人,後來也因為急診院內感染的因素,被隔離了十天。親身經歷這些隔離措施,才會對於民眾被隔離時的生活及心理衝擊有比較深刻的體認。除了沒有辦法取得生活必需的物資外,面對社交上的污名化及心理上的高牆阻擋,這些都是在決策制定端不會感受到的。當每個人都戴上口罩後,人與人溝通中的微笑就看不見了,生活上充滿了肅殺之氣,每個人似乎都是躲在面具之後。而且一旦有出現發燒呼吸道症狀,就必須面對疫調,坦誠交代最近有接觸到哪些人,那些人也會被調查,感覺很像白色恐怖的麥卡錫時代。為了避免牽連到別人,盡量讓自己社交完全孤立,不與任何人談話或是見面。這二十多年來,台灣經歷過很多災難如地震、颱風、水災及空難等,但是其他災難讓人緊密結合,疫災卻是會讓人疏離,這是完全不同的心理感受。

沒有想過在這麼短的時間內冠狀病毒又重新回來一次,這次造成的規模遠遠超過當年,世界上幾乎每個國家都捲入,而且染病及死亡數目都非常大,經濟的衝擊也是世界性且史無前例的。傳染病生物的防護的主要重點在於傳播途徑的阻斷,這次冠狀病毒重新偷襲,傳染途徑類似,症狀更加模糊及多元,醫學治療他有其極限,而且也沒辦法短時間之內有重大突破,所以只能靠每個人的行為調適及這整個社會調整機制。台灣由於之前的經驗,所以很短的時間內民眾已經完成行為的調整,2月時在大眾運輸上,每個人幾乎都戴口罩而且低頭靜默不語,非常多的機構都已經採用紅外線體溫量測及在外面臨時加設的洗手槽洗手後才能進入。像這樣,整個社會行為都已經做適當的調整,萬一有一確診個案發生,疾病也不會立即傳播非常多人,星星之火不會立刻釀成燎原的大火。

應變特色上產生的人性社會轉變

在生物病原災害應變上的特色,有可能會影響人心人性。例如,只要是任何一個小的破口疏忽了,都可能產生很可怕的疾病傳播。這就類似《韓非子》〈喻老篇〉中所說的「千丈之堤以螻蟻之穴潰,百尋之室以突隙之煙焚」,一個小細節的疏忽,就造成大局的全面潰敗。「大行不顧細謹,大禮不辭小讓」,這種一般應變上抓大放小的原則,在生物病原是會形成破口的。但是這樣也讓人變成每個小細節都斤斤計較,求全責備,很容易忽略了整體的平衡,形成了反應過度,輕者影響了情緒,重者產生新的二次災難。

生物病原災害有可能是新的疾病,醫學對這疾病的了解如果不夠,那就可能會有很多措施事後證明是錯誤的,只是當時並不清楚。大陸小說家二月河在《康熙帝國》裡提到康熙幼年時清宮發生了天花的瘟疫的情形,社會上青年人問老者:「宮裡出了惡疾,為何不准我們炒豆潑水呢?」。老者回答:「天花如豆,越炒越大,因而不得炒豆;天花出水,性命垂危,因而不准潑水」。現代科學已經排除這些想法,可是三百多年前對天花的了解程度不夠,這想法可以理解。不過這種「超前部署」的作法,對於人民生活造成重大影響,形成恐慌,對於防疫卻沒任何實質的幫助。根據行為科學家的分析,危機時期人的理解能力會大幅下降,甚至失去理性判斷能力,往往會讓人回歸到原始的自私本能,形成很多極端但是無益於防疫的作法。

經濟及社會衝擊的可能主因

地震、颱風或火災會造成金錢及財物的損失這很容易理解,但是傳染病的發生,沒有一個路燈破壞,沒有一間房屋毀滅,其鉅大的經濟損失怎麼來的?雖然台灣目前的病人數及死亡數相較於他國還不多,相較於每年生病死亡的人數更只是九牛一毛,但是百業之蕭條且持續時間之久,卻是世界各國都有的情況。經濟受損的主因,不在於疾病或是死亡,而在於為了防疫而產生的防疫管制措施,以及民眾因為恐慌而採取的行為調整,影響了各項經濟活動,這些經濟活動的減少,導致了金錢流動的停止。例如大家不能出國旅遊、聚會聚餐、群聚娛樂,很多觀光旅遊及商業活動就被迫停止,賴以為生的從業人員及相關供應商其生計就會產生重大的損失。可是如果我們不做採取這些措施,任由疫情發展,到時候對健康的衝擊可能必須封鎖範圍更大管制更多,損失更大量的金錢。

雖然說管制的措施有其必要,但是要非常的小心這對這整個社會經濟的影響。這段期間活動都要採取一些管制防護措施,例如進出任何機構都要量體溫,出門幾乎都必須戴口罩,進出醫院,不管你是否來看病,必須帶健保卡查核是否有出國旅遊史,公共空間所有的人與人都必須保持一定的距離。有些作法有防疫的必要性,但是都會對於各種社會活動產生很大的不便,取捨之間,必須要有所考量。

如果有個案例確診,我們必須去進行疫調溯源,追蹤溯源個案在過去的時間有接觸哪些人、到過哪些地方,把所有可能已經感染但是尚未發病的人先檢疫,以免在不知情的情況下傳播給更多的人。這種疫調,常常就會因為疾病的傳播而讓人群之間互相怪罪。一般情況下我們會傷害不認識的其他人,不會害朋友,但是會相互傳播疾病的,通常是比較親密的人。病人才是真的受害者,他根本不是故意要傳染給別人,但是我們會給病人貼上標籤,這就會導致人群刻意地疏離成為一個個小圈子,避免互動。在疫調中交代過去行蹤的時刻,我們會經歷到類似白色恐怖盛行時代的感受,明知道供出了別人,他也要接受調查及很多的麻煩,雖然知道最後可能會沒事,但是道德壓力是一定會有的。這些情況加上口罩掩蓋了笑容以及大部分臉上的表情,這更形成了人群的疏離。

展望未來價值觀及社會行為的調適

我們現在去看幾個月前的照片,會覺得恍如隔世,私底下時常感嘆還要過多久才能回到過去的生活,甚至懷疑我們是否能回到過去的生活。根據幾次人類大瘟疫及醫學的進展來看,只要再一段時間,新冠肺炎的疫情終將落幕,只是不知道要付出代價的大小。即使到時疫苗還沒有出來,特效藥也還非常遙遠,歷史上的大瘟疫例如西班牙流感也是這麼樣地結束。

但是我們更確信未來還會有新的病原在等著我們,未來人類的發展就會是一次又一次的疫災挑戰,在傳染發生、恐慌、隔離、發現疫苗然後恢復,準備面對下一次的病原嗎?

在生物科學上,這確實是事實,因為病毒會逐漸變種與演化,我們無從猜測下一次的挑戰而預先做出疫苗。然而在個人行為及社會行為的調適上,歷史上一次次的瘟疫都是靠它來因應,這方面則是一個價值選擇的問題。我們處在一個人類發展的十字路口上,我們是希望追求經濟發展,物資充裕但是有可能會受到這些生命的威脅,還是選擇一個群體健康但是物資上不是很充裕的方向?是希望地球上所有的國家變成一日生活圈,形成地球村,密切互動與往來,還是雞犬相聞但是老死不相往來的桃花源世界?我想未來必須取得一個平衡點,能夠兼顧部份經濟繁榮、個人的自由便利與隱私保護能夠確保,但是同時也能夠兼顧群體的安全,大我與小我之間能夠適度地平衡兼顧。這些問題的抉擇,是群體價值觀的調整,遠超出醫療公共衛生的專業。從我們過去應付一次次瘟疫等重大危難的歷史,或許可以找到指引我們未來的方向。

美國前總統甘迺迪辦公桌上有一個座右銘,寫著「上帝,大海如此遼闊而我小船渺小」,據說這是某地方漁夫出海捕魚前的祈禱文。我們每個人都必須要了解到人類只是大自然的微小部分,我們必須敬畏大自然,這是仁者不憂。面對未來挑戰,小羅斯福總統說過名言「我們唯一須要恐懼的,就是恐懼本身」,在危機時刻,我們必須用實證的精神去分析目前的困境,並找到適當的解決方式,而不是驚慌失措的推出各種斷然處置,這是智者不惑;而在危機過去,我們必須勇於面對過去發展失衡的缺失,理性地找到新的平衡點,完成新的集體行為調適,如此未來才可能真正的勇者不懼。

作者石富元醫師,臺大醫院急診醫學部主治醫師,台大醫學人文博物館展出組負責人,前衛福部台北區緊急醫療應變中心執行長。

此文開放給所有讀者。這是《新冠啟示錄》這期雜誌的第一部分內容,關注新冠疫情之下對人類社會提出的挑戰與反思。

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