筍子都採完了--阿里山IDS心得報告

撰文於2013.10.23

2013年十月，為了認識IDS計劃(全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（Integrated Delivery System，簡稱IDS計畫）)，我們四名醫學系六年級實習生隨嘉義基督教醫院醫療團隊來到阿里山上度過一個周末。要下山的那天，指導醫師為我們安排了走訪部落的行程，希望我們能藉此多了解一點社區部落的生活面貌。

對社區醫療工作而言，深入照護對象的社區去觀察及感受十分重要，如此才能理解照護對象的生活型態及醫療需求，以社區在地的角度出發，擬定出適合的照護方式；否則社區醫療便只是複製大醫院白色巨塔，建立起一個個雖鄰近社區，卻仍與社區充滿隔閡的白色小塔罷了。這也是長年在阿里山實行IDS的嘉義基督教醫院安排實習醫學生上山跟診，希望實習醫學生在實習期間能體認到的事。

那天，我們跟隨一位原住民大哥走進竹林之中採竹子竹筍，為待會要自行準備的午餐張羅食材。其實竹筍的採收季節剛過，前三個月大致都被採收光了，我們找了一段時間才找到 夠大支的筍子。「這樣好滑好難握！」
「葉子真的會刺人耶！」
「用拖的還是會重呢！」
「好多蚊子。」
回程，似乎都是第一次採竹筍的一行人輪流拖著兩大支麻竹筍，慢慢發現這看似簡單的工作也有其不簡單之處，也讓我回想起昨晚在衛生室的對話。

＃＃

「騎摩特車摔傷的，」一位原住民來到衛生室換藥，右腳腳踝有著一道很長很深的傷口，右腳腫得比左腳大了一倍半。「醫生說至少要休息快一個月才會好。」

阿里山上每個村落都設有一間衛生室，駐診醫師由嘉義兩家醫院及衛生所醫師輪值，我們四個實習醫學生這次便是跟著周末值班的醫師上山，幫忙拆除包紮、清洗傷口、量血壓等 前置作業，也藉此和病患聊聊天。

「要一個月啊！」我用生理食鹽水清洗大哥的傷口。「那工作要怎麼辦？」
「就沒辦法做啦，不然怎麼辦。」
「之前都做些什麼工作？」
「有什麼做什麼囉。」
「那家裡還有其他人在工作嗎？」

大哥笑了一下沒有回答，倒是一旁的妻子對我搖了搖頭。

「那大哥受傷這陣子家裡的生活要怎麼辦？」
「沒關係，他之前有去採竹筍，」一旁的妻子接著回答。「筍子都採完了，也賣完了，所以還有一筆錢。」

原來大哥一家人都靠大哥一個人賺錢餬口，山上有農作物收成時，大哥便採收來賣，一年之中沒有農作物收成的時期，就只好找看看有沒有打零工的機會。而通常這種打零工的機會都在山下的都市，一去就必須和家人分開好一陣子。

其實這樣的生活是不少部落原住民的縮影，許多部落的原住民家庭也因此容易有隔代教養及年長者照護的問題。上述問題加上都市與山區的教育醫療經濟等社會資源差距大，造就了新一代年輕山區原住民被迫離鄉背井到都市謀生時，受限於學歷及文化差異，依然只能從事如同其父輩從事的勞動工作、派遣工、臨時工等社會中所謂的「底層勞動階級」工作。在現今以「平地的人」為主所打造的社會結構下，「山上的人」似乎永遠擺脫不了宿命般的惡性循環，在號稱自由平等的社會中，世襲著祖先被外來社會強行置放的底層階級 ……

我很難想像若大哥很不幸地早一兩個月受傷該怎麼辦？他是否能像現在停止工作好好養傷？家中經濟該如何維持？是否家中其他人為扛起經濟重擔，孩童及長者便無人照顧？原來那句看似輕描淡寫的「竹筍都採完了」竟然隱含了避開一場家庭巨變的份量。

藥換好，大哥在妻子和妹妹的攙扶下走出衛生室，離開前用爽朗有精神的聲音和我們道別。在那個短暫的時刻，大哥臉上的笑容讓我以為剛剛閃過我腦海的問題只不過是杞人憂天罷了，但當我看著他一跛一跛離去的背影時，我想他們並不是沒想到這些問題，而是不願去想罷了。對他們來說，知道這些問題，又能怎麼解決呢？他們是連受傷都得看日子的 人，又要怎麼去改變社會結構，解決社會結構造成的問題呢？既然如此，那還不如不要想，如此還能保留一點祖先留下的天真率性。

＃＃

曾聽不少人說過，社會環境就是如此，山地居民必須調適，他們可以努力一點，學習為生活做長遠規劃，讓子女受更好的教育，將來在這個社會（工作機會所在的平地社會）才會有競爭力，不會被淘汰，如此還是可以擺脫社會結構中的底層階級地位。這種看似鼓勵山地居民力爭上游的言論乍聽之下很有道理，其實是一種平地本位主義，甚至是社會達爾文主義，忽略社會結構對山地居民的不友善及不合理，不檢討社會結構，將山地居民弱勢處境的責任推給個人，儼然弱勢皆源自於個人的不努力，殊不知當定義好在這個社會架構下何為努力時，弱勢族群便已產生。再者，在社會結構不變的狀況下，山地居民就算「努力」擺脫了社會底層階級，也必須改變生活方式及文化價值觀，甚至離開原鄉，這無疑是強 迫居民同化成平地人創建的社會架構下較有適應力的平地人，無形之中消彌了山地族群生活方式及族群文化。

身為社區醫療工作者尤其山區醫療工作者，倘若未能走進社區，便容易帶著上述的觀念，用高高在上的姿態，以社會總體效益大小為依歸，無條件地將健康成果的優先順序擺放在最高位，進而產生某些醫療工作者甚至相關政府官員常見的偏差想法；一味指責因失業及家庭問題酗酒的山地居民不為自身健康負責，卻看不見社會結構在背後迫害；批評山地居民應搬離較易受風災摧殘之地區，增進個人健康安全並減少社會資源浪費，卻忽略了原生社區對群體文化及個人情感的重要性；嘲諷其不懂接近社會資願，卻不思社會資源應由政府做妥善分配……以這些想法從事社區醫療，就算改造了社區整體醫療品質，某種程度上也使原生社區凋亡，失去其社區意義，這樣的醫療還稱得上社區醫療嗎？然而，此時兩難局面便產生了，想適度保有原有社區生活方式及價值觀，短期內卻無法修正大社會結構下山地社區的弱勢處境時，身為醫療工作者的我們又不能什麼都不做，在長遠不公義的社會架構改善前，本著社會正義原則，仍必須投入看似不符合效益的資源及時間成本從事醫療工作。這種處境，不免讓人滿是挫折與無奈。然而，若撒手不管，只會讓弱勢變得更弱勢 。走進社區看見社區需求，與居民並肩以對等關係共同以社區發展地方式改善社區醫療環境，是我這次在阿里山上學習到社區醫療工作者所需具備的心態。

＃＃

竹筍採完了！一行人總算把兩大支麻竹筍拖回部落，享用起在地風格的竹筒飯及烤肉。現下四處都流行原住民風味餐，但不知是因為食材新鮮還是自己動手做的關係，這次在部落吃的比起以往嚐過的都還美味。麻竹筍熬煮的湯很特別，嚐起來鮮甜之中還帶有一點苦澀，就像是這次看到的IDS山區醫療一般，充滿溫情卻也帶有無奈與難解。