【閱讀筆記】零錯誤：全球頂尖企業都採用的科技策略

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有個都市傳說，工作中大家都在心底都知道犯錯是不對的，但好像無論如何，錯誤好像都無法避免，假如錯誤造成計畫延遲資源損耗，老闆這時就會跳出來要求員工不要犯錯，輕則道德勸說或嚴厲譴責，重則寫更多的檢討報告或訂立標準作業流程來規範避免錯誤再次發生，經歷過一段風聲鶴唳的期間，常常錯誤就會再次發生，老闆再次登場，進一步檢討以及訂立更多更複雜的標準作業流程，這樣的輪迴只要經過幾次後，往往效率就會下降，但不確定嚴重的錯誤是否就此不會再次發生，這樣的場景是否似曾相識?

這本書其實相當好啃，邱強的團隊是專責研究人為錯誤，書中有大量案例產生大數據歸納人為錯誤的種類，另外書中也帶出了邱強在研究許多的人為錯誤後，從中得到的人生態度的啟發，我想這方面描述在邱強的下一本著作【零錯誤決策】會有更多的闡述。

分享部分我覺得書中蠻特別的想法，尤其是單項弱點與知識型錯誤的部分，自我察覺自己的狀況通常是改善問題的開始。

零錯誤並不是完全不犯錯，而是不犯會引發嚴重後果的錯誤

人為錯誤泛指該做未做以及有做做錯，只要是人，就會犯錯。但什麼錯誤是會引起老闆震怒? 我想要是不會產生損害的錯誤，老闆大概也只會口頭告誡吧。有種錯誤會嚴重到讓整個計畫，團隊努力，或投入的成本毀於瞬間，這種人為錯誤會造成嚴重後果的就是所謂的單項弱點(single point vulnerability)。

因此要達到零錯誤最重要的是避免單項弱點，只是要找出真正的單項弱點並不容易，一般來說，可以用三種方法找出單項弱點。

1. 用以前發生過的案例作為借鏡。
2. "失效模式與效應分析"與"機率風險分析"，通常用來尋找產品或設備的一套複雜而專業的方法。
3. 邱強團隊開發的假設法，也就是假設中尋找單項弱點，因為單項弱點最常出現在假設中。

在一段計畫進行中，常常會預先給出各種假設與前提下運作，要是假設的前提下發生錯誤時就有可能造成嚴重的後果，邱強的研究發現，好的決策者有能力辨識和管理"關鍵假設"，也就是錯誤機率高且造成後果嚴重的假設，只要能辨認出這類假設，驗證是否正確，就可以使決策風險降低，這部份讓我感受也很深，所以通常在思考專案的走向時預想有可能是單項弱點的地方時通常會先思考更多的防備措施確認狀況或發生問題時的處理備案。

舉個例子，男女朋友安排明天出遊，男生想說這星期都好天氣，明天應該會好天氣(關鍵假設)，所以決定騎機車兜風(制定計畫)，而沒去先看天氣預報(管理關鍵假設)，結果隔天出遊機車騎到一半才下雨，結果整天的好心情都因次報銷(單項弱點發生錯誤)，憤怒女友要求以後都要開車出遊(震怒老闆要求檢討並訂立標準改善流程)。

邱強特別提到一種最常發生單項弱點的人為錯誤，就是經理人和領導人沒能找出他們前一任的負責人該做未做的錯誤，也就是認為前任對此專案管理較久，所以信賴他們交接的內容而沒有思考單項弱點的存在或確認關鍵假設的狀況。

人天生就會犯錯，人為錯誤的三大類型

從過往的國家發展與企業經營來看，三千年來，人為錯誤都沒什麼變化。以工作需要耗費的注意力程度(attention)與熟悉程度(familiarity)將人為錯誤分成三類。

1. 知識型錯誤(knowledge-based errors)
2. 規則行錯誤(rule-based errors)
3. 技術型錯誤(skilled-based errors)

這三種類型的錯誤來源不同，犯錯的機率不同，解決與預防的方法也完全不同。

知識型錯誤:決策者的惡夢

決策人擁有相對比較高的權威，因此一般員工很少會去挑戰，只會盲從，導致錯誤的發生一路到底，無人阻攔，所以知識型的錯誤最容易發生且影響最大。

邱強團隊大數據歸納下發現知識型錯誤的根本原因，其中要做做錯也就失策錯誤來自五種心態。

1. 盲從 : 相信權威人士提供的錯誤訊息，而不去證實資料是否正確。
2. 過度自信 : 自滿的最大特色是沉溺於過去的豐功偉業，停止追求進步避談缺點和改善，即使後來某件事已經超出自己能力，卻沒有自知之明，依然不顧後果去做。
3. 不知道自己的無知 : ˙75%的錯誤源於無知，因為不知道而亂做決策。
4. 陷入舊思維 : 將過去的人生經驗和思維當成公式，卻忽略時空背景不同。 
5. 決策只有二選一 : 五選一成功決策率高達九成，因為需要思考其中利弊挑出最好的選擇，二選一成功決策率只有三成，因為二選一通常是選比較喜歡的或是排除掉比較討厭的選項而已，用感情決定而非思考決策。

規則型錯誤:擁有好的作業流程設計，而且違規率低的企業，往往是最終贏家。

標準作業流程事品質和執行力的同義詞，在執行標準規範時出錯，就是規則型錯誤，要防止這類錯誤有兩個重要的關鍵。而經理人要從中思考員工不斷犯規究竟是流程不好造成負擔太大，還是員工刻意犯規呢 ?

1. 訂立正確的標準作業流程 : 好的流程一般可以減少資源浪費，而非耗費更多的資源，所以一開始就要注意訂立規則的品質和正確性。標準作業流程一定要符合人性，也就是花最少的力氣和時間做最正確的事，不要訂出超出員工能力範圍的流程。需要考慮到員工的注意力與維持時間才能避免非故意違規。
2. 防範故意違規 : 有了正確的標準作業流程，接下來減少代表故意違規的違規指數，違規指數等於誘惑除以誘惑阻力，常見的誘惑是逃避造成負擔的工作，減少誘惑的方法之一是制定標準的人以身作則避免破窗效應，另外一個重點是增加誘惑阻力，常用方法是建立獎懲制度，偵測違規，和樹立遵守規矩的文化。

技術型錯誤: 注意力就像水桶放水，久了就沒水，需要休息如把水加回水桶

簡單來講就是粗心大意。有些事情即使做了上千次，駕輕就熟，但偶爾會在不自覺的情況下犯錯。例如像是每天出門前都記得帶鑰匙，但偶爾還是會忘記帶。

其實粗心大意跟專注力有關，以下是把注意力量化成彈珠，可以看到小孩和老人的專注力比較差。

上面的舉例記得帶鑰匙只需要一個注意力彈珠就能辦到，但處理工作比較複雜需要更多的注意力彈珠，當注意力彈珠不夠用時，就會增加犯錯的機會。所以以下狀況注意力彈珠有可能會消失，管理注意力彈珠對減少犯錯機會相對重要。

1. 分心 : 做一件事情實在想另一件事，番茄鐘法和把分心的事情先寫在紙上都能減少分心
2. 生理時鐘與疲憊 : 一般早上和晚上七點注意力彈珠會增加一個，早上和晚上三點注意力彈珠會減少一個，另外工作太久或剛睡醒專注力也會比較差，盡量避免這些時刻做複雜的操作
3. 過度自信與時間壓力 : 過度自信會造成輕忽，而打算用較少的注意力彈珠處理，結果就出錯了，另外時間壓力來時，過度自信賄選則簡化流程，結果把所有流程都簡化了，腦筋和品質也就跟著簡化，就容易出錯。