寓森

精神科醫師,喜歡思考與寫作,愛好騎單車。目前主要關注「自戀」與「無條件基本收入」的主題。 個人臉書專頁「納西斯花園」,個人網站 lincalvino.me 「自戀筆記」

在正常與異常之間,由病態到疾患--人格會生病嗎?

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正常、異常、病態與疾患,在醫學上有明確的定義;但是現實中它們之間的界線,卻相當模糊。
人格作為一個人主要的特質,隱含著精神上「主體性」的內涵,精神醫學如何定義它生病了?

正常與異常-- Normal vs Abnormal

這兩個看似很普通的名詞,其實很難說清楚,而且充滿爭議。所謂的「正常」,一般而言就是指多數人、在一般自然的情況下所處的狀態;數學上的說法是,數值在常態分佈曲線中央峰值兩側的一定分佈區間以內。「異常」指的當然就是,「正常」以外的範圍。它們之間的界線必然是人為的劃分,為了特定的目的。這樣的劃分,本質上也必然帶著「多數決定」的特性,這也是它爭議性的主要來源。

「異常」不代表有問題,只是偏離了多數的「常態」較遠。醫學上它就是一個統計的結果,代表開始出現問題或疾病的「機率」增加了,但不是絕對。隨著樣本數的增加與臨床實證的經驗,「異常值」會有所變動。例如近年來,關於血壓與血糖的異常值就有經過調整。

所以,醫學上的「正常」與「異常」就是一個統計的結果。

病態到疾患--Pathological to Disorder

這兩個名詞是醫學上的術語。「病態」代表的是,相對於之前功能良好的狀態,已經出現「可能致病」的徵候與生理變化。而這樣的變化如果繼續發展下去,有很高的機率會進展到「疾患」的狀態。

「疾患」是由一群的「病態」現象組合而成,有著相同或類似的表現與可預期的發展歷程。單一的「病態」可能出現在不同的「疾患」上,但是同樣的「疾患」會有相似的一群「病態」。因此醫學上定義為「疾患」時,表示對它的臨床表現已經有相當程度的了解與預期,但是這樣的定義還是會隨著新的證據而調整,也不是絕對的。就像科學的理論不斷的更新,醫學上的「疾患」的定義也會變動。

有一點很重要的是,是否出現「功能」上的變化,是決定是否到達「疾患」的程度與要不要接受治療的重要關鍵。英文的 Disorder 原意就是「故障」,代表功能的不良。出現「病態」現象,但是不影響功能的話,不僅不需要治療,甚至常常也不會定義為「疾患」。

精神會生病嗎?

近代的精神醫學承襲了傳統醫學的方法論,嘗試對於「異常」的精神狀態進行研究,建立了系統的精神疾病的分類。而隨著累積的臨床資料,這樣的系統也不斷地進行修正。精神疾病診斷手冊最近才有了第5次大的改版,這樣的調整與修正未來也會繼續下去。

但是這樣的作法面臨了幾個問題。

首先是身體的疾患因為有客觀的生理數據與可觀察的病理變化,身體本身屬於物質世界的現象,可以是自然科學研究的對象。但是「精神」相對而言就複雜多了,「精神」不具備一般「物質」所具有的特性,是否可以用研究「物質」的方法去研究「精神」,可能存在著疑問。而「心」與「物」的關聯,到目前仍是難以解決的疑問。

其次是,我們無法直接地觀察「精神」,只能透過主觀言語的描述與客觀行為的觀察去了解。這些描述與觀察都是很「間接」且不穩定的資料,是否有足夠的可信度當然倍受質疑。這是精神疾病診斷主要的困境與爭議的所在。

儘管如此,建立在科學架構下的研究方法,仍然是一個可靠的工具。在一個開放研究的環境中,保留未知的不確定性不妄加判斷,還是可以不斷修正去接近真實的情況。

尤其近年來精神醫學的進展,隨著對於「腦」的運作的了解,許多精神疾患越來越被視為是「腦」的病態現象,而不是「心理」問題,例如失智症與思覺失調症。情感性疾患與憂鬱症也被發現與腦功能異常的關聯性越來越大,但還是受到「心理」很大的影響。

人格疾患的爭議

相對於上述的疾患,「人格疾患」沒有明顯的「腦」異常現象,且受到「環境」的形塑影響很大,要去定義它是否為「疾患」更加的困難,界線也更加模糊。

更困難的是,人格疾患所謂的「功能」問題,常常不是自己本身功能有問題,而是所謂的「社會功能」有問題。也就是他單獨一個人時可能沒問題,放到社會群體中時就產生問題。於是「疾患」的有無,變成由是否影響到他人與群體來決定,這就有相當爭議了。這其實也是所有精神疾病都會面臨的問題。

更吊詭的是,「人格疾患」在法律上被認定是「正常」,需要負完全行為責任,更讓人對於是否「有病」更加混淆。

我自己身為一個精神科醫師,無可避免地會傾向從醫學觀點去看待「疾患」的問題。這些疾病的分類,出發點是為了對於這些精神現象進行更深入的理解,並尋求可能有效的「解決方案」。我在臨床上使用「疾患」的定義,方便我去進行臨床的了解與介入方式的選擇,但是心態上我沒有把「疾患」分類視為定論,比較是一個有用的工具,而工具可以變得更好。

只是這樣的工具,在進入到社會中時,容易成為多數人「標籤化」少數人,並進行排擠與壓迫的工具。所有的「工具」都會有建設性與破壞性的兩面,端看使用的人以何種目的使用它。

確實,無論是所謂的「正常」或是「異常」,其實都是自然的狀態。人體中不斷增殖的皮膚與生殖細胞對人是健康的,而不斷增殖的「癌細胞」也是「細胞」,卻會影響健康。就像切除癌細胞後,如果不去了解致癌的原因,癌細胞還是會不斷的出現;面對行為上危害到社會的人,也不是把他們隔離與消滅就可以解決,而是要理解他們為何如此,這樣才能真正減少憾事的發生。

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