治療師的魔法手札

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趴著也能治療新冠肺炎?淺談「俯臥擺位」

帶大家認識一下俯臥帶給新冠肺炎患者的好處

最近一個月新冠肺炎疫情爆發之下,除了每天定期的記者會、疫苗消息之外,普篩、醫護量能、健保…等新聞及爭議也是不少。自己身為物理治療師也算是醫療人員之一,想談談好像比較少人關注的「俯臥納入健保」一事,介紹一下「俯臥」為什麼有必要納入健保,以及能替加護病房的患者帶來什麼幫助。

俯臥是什麼?

首先,俯臥(Prone)是醫學上用來定義姿勢的詞。白話一點來說,一般臉朝天花板的平躺叫做「仰臥(Supine)」,而臉朝床的趴姿就叫做「俯臥」。

以物理治療師最常用的情境來說,俯臥一般常用在替個案評估及治療脊椎關節活動度,或是評估及處理肩、背、臀、腿的問題。而如果是心肺物理治療,調整躺姿(包含仰臥、俯臥、側躺)則是用於「姿位引流」。於聽診判斷哪個肺葉中有痰液後,配合床面傾斜的角度以及叩擊拍痰,可以加速排除支氣管中的痰液。「姿位引流」也是這次俯臥擺位最後被納入健保的項目 — — 然而治療的原理卻完全不同。

回主題,俯臥用於新冠肺炎患者身上,主要是有急性呼吸窘迫(ARDS)或是急性呼吸衰竭(ARF)的重症患者。其實最早的俯臥相關研究是1974年就有了,而在過去十年間也有不少相關的研究,尤其是去年針對新冠肺炎的研究更是不少。以眾多研究結果來看,俯臥能減少住院時間、死亡率、呼吸器依賴程度,增加氧合指數…等,很有幫助。

那俯臥又為什麼能減輕呼吸負擔?這得先來認識一下肺臟的構造。

許多「肺泡」形成的肺臟

肺臟是由眾多「肺泡」所組成的。以肺泡的分布來看,「腹側」(即站姿下的前側)的肺泡是少於「背側」(即站姿下的後側)的。可以簡單想成仰臥時,肺泡會呈金字塔型的分布(上少下多),而俯臥時呈現倒金字體的分布(上多下少)。

俯臥的好處

了解基本的肺部構造後,就可以來看看俯臥帶來什麼好處了。

1. 較少肺泡受到壓迫

以下這張圖的A及C分別為正常人的肺部於仰臥及俯臥下的樣子, 大小圓圈代表了肺泡。可以發現仰臥時,A圖中有許多靠近背側(圖的下方)的肺泡都變扁了;而俯臥時,C圖中肺泡大小較為平均。

左上A圖為正常人肺部仰臥,左下C圖正常人肺部俯臥;右上B圖為呼吸窘迫患者的肺部仰臥;右下D圖為呼吸窘迫患者的肺部俯臥。箭頭代表重力。灰色區域代表受肺部積液影響功能的肺泡。(圖源:參考資料2)

在仰臥時,心臟及肝臟對肺臟造成較大的壓力,而位於壓力最大的背側,剛好又是肺泡最多的地方,因此會有較多的肺泡被壓扁;而如果是俯臥,肺臟就不需承受心臟的重量,也因為橫膈膜的角度不同而受到較小來自肝臟的壓力。俯臥下位於腹側的肺泡較少,因此即使壓扁了一部分,大多數位於背側的肺泡還是可以作用。

左側圖為仰臥。右側圖為俯臥。可以發現仰臥下受到心臟、肝臟的壓迫較大外,肺泡也有較多被壓迫;俯臥下則因為心臟、肝臟位置不會給予太多壓力而可以改善上述的情況。(圖源:參考資料3)

2. 肺泡能有較有效的氣體交換

氧氣及二氧化碳是藉由肺泡與微血管作交換的,而肺臟的血流分布為「背側大於腹側」,意味著背側不僅有較多的肺泡,而且肺泡也有較好的氣體交換效率。

在仰臥下,背側的肺泡受到較多的壓迫,肺泡扁掉的情況下,即使有較佳的血流分布也無法有效地氣體交換。這種情況稱作「通氣灌流差異(通氣灌流不相稱)(V/Q mismatch)」;而在俯臥下可以改善,因為背側的肺泡得以維持通氣並且能一樣能有較多的血流作氣體交換。因此對於呼吸窘迫的患者來說更適合維持在俯臥。

3. 較少肺泡受到積液影響

肺炎的患者會因為微血管受損等因素,造成肺部的積液變多(如肺泡中的痰液、肺部的肋膜腔積水)。一旦肺泡被積液影響便會影響到氣體交換的功能,就如同在水中還想要把汽球充氣一樣,不僅難撐大還會漏水進去。

積液受到重力影響,在仰臥時會積在背側的肺泡(圖中灰色部分),如圖B;而在俯臥時則積在腹側,如圖D所表示。仰臥下如果積液影響到背側肺泡,同樣會使氣體更難進入肺泡而加劇通氣灌流不相稱的狀況;相較之下,俯臥時積液影響到的是腹側肺泡,則影響就相對較少了。

4. 其他幫助

俯臥能減少對於呼吸器的依賴,進而也減少使用裝上或拿掉呼吸器時帶來的風險;而躺姿下重力的影響較少,也能增加回到右心的血流,比起站姿或坐姿下更有助於氣體交換;再者,由於患者常會有痰液卡在氣管中,而俯臥也能達到「姿位引流」的效果 — — 到此希望讀者能明白,雖然這次俯臥納入「姿位引流」的項目中,但背後機制卻比姿位引流來的複雜不少。

俯臥的壞處

換成俯臥也不完全是沒有風險或壞處,但大多是可以注意或是解決的:

1. 管線位移或脫落

由於姿勢的改變,因此很難完全避免管線位移的問題。如果是呼吸器也許還能迅速接上,但如果是接至體內的管線,一但發生位移或脫落則會比較麻煩。

2. 壓瘡產生

臥姿下,人體受壓的位置較多,包含骨盆前側、膝蓋…等,臉部也是,必須2小時左右就翻一次身,否則容易造成壓瘡。而胸部如果有心電圖…等的貼片與導線,也會建議換到背側或是改用其他方法,以免造成接觸到身體的點出現壓瘡。

3. 關節攣縮

以我自己在臨床的經驗,不管仰臥或是俯臥,身體各關節的擺位都是蠻需要注意的細節,尤其是腳踝關節,如果沒注意而一直維持在蹠屈會造成關節攣縮而影響到之後的行走能力,會延後到病患下床的時機。

4.不適合俯臥的族群

如果有脊椎不穩定,或是近期有在脊椎腹側開過刀者,都可能會不適合擺在俯臥的姿勢。孕婦也是可能會避免的族群。

俯臥的執行

俯臥其實並不是我們翻個身那麼容易,在呼吸加護病房的患者常處於無意識並且身上有插管(鼻胃管、肺部的引流管)及各種管線的狀態。在患者沒有意識的狀態下,會需要一個4–6人的臨床醫療團隊去執行,並且半小時到兩小時都會需要翻身,一天當中維持在俯臥的狀態有些會長達12小時以上,因此可說是相當耗損醫護人員的心力。俯臥後,也需要持續關注生命徵象及呼吸狀態,並不是所有患者都能馬上受益於俯臥的。

總結

在6月10日時,健保署正式宣布俯臥的擺位納入「姿位引流」項目,每天不限申報次數。在狀況緊急之下,以不修改健保法規的方式將「俯臥擺位」盡快納入健保我認為是相當好的決定,確實能幫助緩解醫療量能以及維持第一線的醫療人員的權益。希望能藉此文章讓大家對俯臥帶來的好處有初步的認識,也能更加了解第一線醫護人員的辛苦。最後,希望大家能自我管制好,讓台灣能早日脫離疫情。

謝謝你看到這邊,如果覺得文章有幫助到你,麻煩請給我五次拍手以實際支持我!另外也歡迎到我的粉專 治療師的魔法手札 看看!

參考資料

  1. Hadaya J, Benharash P. Prone Positioning for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). JAMA. 2020;324:1361.
  2. Agrawal SP, Goel AD. Prone position ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome: An overview of the evidences. Indian J Anaesth. 2015;59:246–8.
  3. Venus K, Munshi L, Fralick M. Prone positioning for patients with hypoxic respiratory failure related to COVID-19. CMAJ. 2020;192:E1532–7.
  4. Perier F, Tuffet S, Maraffi T, Alcala G, Victor M, Haudebourg AF et al. Effect of Positive End-Expiratory Pressure and Proning on Ventilation and Perfusion in COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202:1713–7.
  5. Touchon F, Trigui Y, Prud’homme E, Lefebvre L, Giraud A, Dols AM, Martinez S, Bernardi M, Begne C, Granier P, Chanez P, Forel JM, Papazian L, Elharrar X. Awake prone positioning for hypoxaemic respiratory failure: past, COVID-19 and perspectives. Eur Respir Rev. 2021;30:210022.
  6. 游群翔、陳炯睿。俯臥通氣與急性呼吸窘迫症候群。內科學誌,2012,23,1–8。
  7. https://www.youtube.com/watch?v=zKEDs9t4ke4
  8. https://www.youtube.com/watch?v=nTTunLko_D0


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