每日金句系列：瑞士奶酪理論與飛機空難

例如，在典型的空難事件中，當時天氣情況通常不佳，不一定是非常糟的天氣，還是不好，因此對機長心理造成壓力。在大多數的空難中，飛機都有誤點的問題，所以機長必須趕時間。所有的空難事件中，有五二%機長在事發當時，已經十二個小時以上沒睡覺，代表當時精神不濟，無法靈活思考。有四四%正、副機長未曾共事，因此兩人的配合度不好。
然後，開始出現失誤，而且不只是一個失誤。在典型的空難事件可以發現七個連續失誤，這些失誤都是人為過失。例如，機長或副機長犯了一個錯，這個錯誤本身不是什麼大問題，但接下來又有人犯錯，此時也還不足以釀成大禍，但是他們又犯了第三個錯，就這樣一個失誤接著一個,累積起來最後就變成大災難了

書名：忘記的
作者：當然不知道
大叔的心得：
剛剛看到一則新聞，某官員答詢中提及停電事故是因「乳酪效應」才引發重大疏失。於是大叔趕緊查了一下什麼是「乳酪效應」。

根據維基百科上的解釋：瑞士奶酪理論。

主要是講，瑞士起司在製造與發酵過程當中，很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，光線透不過。只有在很極端的情況下，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去。導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現。

大叔忘記在那一本書看到以下這段話，『在典型的空鞋事件可以發現七個連續失誤這些失誤都是人為過失』。照這段話來思考的話，那麼無論是任何方面的失敗，如公司治理、交通安全、投資理財都跟上述是雷同的。

一起空難事件絕對不會是因為一個飛安問題就會立即導致失事發生，更多時候是因為連鎖反應才會造成無法挽回的悲劇發生。

投資也是啦，你把每個單獨的投資決策分開來看，都很難有致命的風險，但是很多意外並非由單一風險所產生，而是由一種連鎖效應所導致的。

什麼非自願性離職或無薪假，然後經濟壓力大到精神不佳所以不小心出車禍，最後導致你需要在股市低點時賣股過生活，而造成你失業的崩盤的可能只是一個交易員的肥手指所導致。

*.肥手指是指交易員按錯鍵盤，導致交易出錯，並令公司遭受慘重的損失。這些行為在業界裏被戲稱為肥手指

複雜系统最後會失零的原因都是多樣性的，通常無法挽救的大問題都是由一個小問題開始，而且每次可能由不同的小問題開始爆發，最後再引發類似的系统連續性失效。

那麼請問你：真正的問題在小問題本身，還是你的系統不夠強壯？兩者都是啦，不過前者簡單還是後者簡單處理？當你把所有小問題都解決了，自然就不會有大問題，這樣你才有機會邁向一個夠強壯的系統。

如果你連本身系統小風險都不能先面對，等出事只會怪外部的系統風險，這樣你頂多只是自欺欺人而已，就像.....當KD買賣失靈就只會說：大不了套牢啊。

如果連這種投資小問題都不能有效解決，那你的投資飛行之旅遲早會失事的。