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波士顿疫情笔记68: 麻州疫情整体好转，美国疑似病例上报乱象

2020 年 6 月 13 日

2020年6月11日周四雷雨最高温73度 6月12日周五晴热

最近开心的小事有三件：毒伤好转，小鸟宝宝出生，第一次约朋友们出去玩。开心大事一件：麻州疫情整体好转，但忧心大事也一件：美国疑似病例上报乱象。

开心小事

1）毒伤好转

毒藤发作最严重的是5月底的周末。面部红肿，遍布如沙砾一样的红疹子，僵硬如结成板块的粗砂水泥，嘴唇上都是小泡泡，不能笑，不能吃东西，很痛很痒。胳膊和腿上都是水泡泡。随后一周用药后面部有缓解，嘴唇在含薄荷后也有缓解，只是胳膊腿几乎无法用药，痛痒到三四点钟醒来，再也无法入睡。过了第二个周末，面部消肿，但是还是略有红疹。胳膊腿的水泡消了，但是还有红疹，但痛痒明显减轻，可以睡到天亮了。

这期间，面部、嘴唇蜕皮无数次。胳膊腿上的水泡消失后，也开始蜕皮。我感觉我真要成为一条蛇了。不过，可惜不是美女蛇。我惊讶于皮肤的自我修复能力。仿佛自己是一棵树，皮肤受伤后真得可以这样神奇得修复。感谢上帝，感谢神奇的生命。

第一周，当自己是沙砾水泥的猪头脸时，我问某先生：会不会毁容？某先生答：不会，会恢复的。

第二周，当自己面部一层层蜕皮时，新皮旧皮颜色不一，要蜕掉的皮像霜雪一样挂在脸上轻舞飞扬。我问某先生：会不会毁容？某先生笑：你会一层层蜕皮，然后皮肤变得更年轻。我大笑。还好，当时的嘴唇可以笑了。

第二周过去，我已经不再问某先生问题了。摸着自己的脸，柔软光滑，恢复如常，貌似真得更细嫩了一点。

正常的生命感觉，真好。我想到一句话：麻木不仁。肉体生命体麻木的时候，的确不是正常状态，也无法做出正常反应。灵魂是否也是如此？

今天和父母大人视频，可以把摄像头对准面部了，让他们看到已经几乎痊愈的我。也给他们看了胳膊腿虽然毒伤犹在但即将恢复的样子。

2）小鸟宝宝出生

上一周，非常可心的是我们阳台上的小鸟有了自己的宝宝。

今早上做饭，碰巧看到了鸟爸爸回来喂食。鸟爸爸羽毛灰褐色，腹部和头上有一点点微红，如同用画笔轻轻描了一笔。鸟妈妈身上好像没有。鸟爸爸先在阳台门停留片刻，观察没有危险，就飞进了鸟窝，两只小鸟张开大大的嘴巴，等着鸟爸爸喂。好可爱的鸟宝宝。

它们也真的非常懂事，平常悄没声息的，隐藏的非常好，几乎听不见看不见它们。某先生上周告诉我小鸟出生了，我还难以置信。现在终于亲眼看到了。鸟窝做的比较隐蔽，平时不是很容易看到。早上看它们伸头吃食的样子，应该至少有两只鸟宝宝。

下午看到鸟爸爸鸟妈妈同时回来。鸟爸爸先站岗，鸟妈妈喂食，然后鸟爸爸又过去。

一对小小鸟也对自己的宝宝如此用心，真是令人感慨。

3）约朋友们出去玩

上周六和附近两家好友约了大人孩子一起去野生动物保护区玩。自从麻州居家令以来，这是第一次约朋友们相聚。

大家都戴着口罩，也随时带着免洗洗手液和驱蚊子的喷剂，尽量保持距离。但是小朋友们很难保持2米的距离，不过能戴着口罩也就不强求了。

那一处野生动物保护区非常大，非常安静，知道的人不是很多，平时去的人就不多。这个周六下午又刚刚雨后，虽然遇到一些徒步的人，不过还好，不算多。

大家好久没见，非常欢喜开心，小朋友也一样。

天天很讨厌口罩，几次人少的时候摘下来，但还是经提醒立刻又戴上。他说，他今年最讨厌的是蚊子和口罩。

其他小朋友都很乖，一直坚持戴着口罩。还有一位略大的小朋友，提醒大人要注意社交安全距离。

树木郁郁葱葱，湖水清亮，鲜花盛开，虫鸟交响鸣唱，路遇不少乌龟在路边下蛋。大自然依然是一个生机勃勃的世界，只有人类，仿佛久违了，又仿佛重生。

我问乐天要不要写新冠疫情日记？他们问为什么？我说这件事很重要，很特别，很多人失去生命，影响了几乎所有人的生活。以后你可以回头看看发生了什么，或许等你们长大了，有了自己的宝宝，也可以讲给他们听。

他们拒绝了，说新冠病毒sucks，他们不想记住，不想回忆，只想快点过去。

我问，可是教训呢？你们不想告诉以后的人吗？天天想了想，说：我想有时间机器可以到未来，把新冠病毒的解药或疫苗拿回来。

好吧。这是个乐观的孩子，认为未来新冠病毒已经没什么可怕的，不需要现在这些经验教训。

但愿我们很快就有解药或者疫苗。

不过，在我中毒期间，在全美抗议骚乱期间，麻州疫情的确已经整体好转。但愿抗议浪潮不会让疫情形势逆转吧。赶紧摸一下木头。

麻州疫情整体好转

这两天下午，把麻州的疫情数据整理了一下，发现自己错过了好几个变化。

第一，从6月8日本周一开始，麻州已经进入重启第二阶段了。5月18日开始重启第一阶段，经历3个星期的观察期，整体趋势利好，顺利启动第二阶段。

第二，麻州疫情整体趋势利好的标志，重启6指标自6月5日从2个绿灯变为3个绿灯：1）新冠检测阳性率 2）检测能力和新增 3）新冠病人住院人数。

6月5日周五当日，麻州住院人数降至1533人，ICU人数为350人。6月5日这天，单日检测总数9760，单日新增确诊494人，确诊阳性率为5.1%。确诊病例494人中包含疑似病例74人。

此外，单日新增死亡病例自5月20日以来已经降至2位数，单日新增确诊病例自5月25日以来已经降至三位数，而且整体呈下降趋势。数据变化看文后附录图表。

第三，6月11日-12日，即最近两天，新冠病例单日新增突然升高，主要是疑似病例在升高，确诊病例也在升高。单日核算检测确诊率也在升高，而且高于4%，也就是说，警报尚未解除，外出聚集存在风险。据说麻州在号召参加游行示威的人去检测，不知是否与这有关。且看此后的数据是否有升高趋势，谨防第二波疫情提前到来。

据美联社分析新冠疫情跟踪项目（COVID Tracking Project,）收集的数据，分析发现，截至周一，21个州的7天滚动平均新增病例高于此前7天的平均数。原因多元，或因重启，或因重启后防护不力，或因检测能力和范围加大，或因疑似数据上报。至于是否因为大规模抗议，这两周左右的数据应该会显示出来。

第四，6月1日起，麻州新冠病例过10万，新冠死亡病例过7千。

第五，麻州自6月1日已经响应CDC号召，在州卫生部的Dashboard上分类统计通过核酸检测的确诊人数和疑似病例人数。

所以，在中国的六一儿童节这天，我们听到麻州一个“惊人”消息：单日新增病例3840人，累计破10万病例；单日新增死亡189人，打破了连续10多天的2位数字，累计死亡过7千。

但实际上看一下Dashboard下面的分类说明即知，新增病例3840人包含新增确诊病例326人和疑似病例3514人。疑似病例是自3月1日以来一直积累的疑似病例，并非单日发现的疑似病例。死亡189人当中，48人是确诊病例的死亡，141人是累积的疑似病例当中的死亡人数。

6月1日之后，麻州Dashboard上每天的病例下面都会有数据说明，分确诊病例和疑似病例单日新增病例、死亡病例以及累计病例人数和死亡人数。

麻州网站显示，确诊病例通过核酸检测为阳性的病例。疑似病例为血清学/抗体检测为阳性且有类似新冠症状或与新冠患者有过接触的病例。

没有进行实验室检测，但死亡证书将COVID-19列为死因的患者，也算作可能的死亡病例。

美国疑似病例上报乱象及影响

1）美国疑似病例上报由来

州和地区流行病学家委员会（CSTE）4月5日批准《COVID-19 2020年临时病例定义》并在美国疾病控制和预防中心（CDC）官网发布，对美国各州追踪新冠疾病进行指导。

自20世纪50年代以来，CSTE一直建议各州应该跟踪哪些疾病，以及向联邦政府提交的这些报告应该是什么样的。据CDC网站介绍，CDC与CSTE密切合作，并采用其准则，"使公共卫生官员能够在各报告辖区对病例进行一致的分类和统计"。

CDC与CSTE发布的疾病指导方针由各州自愿遵守，目的是在各州之间进行可靠的比较，并提供准确的国家统计数据，为公共卫生决策提供信息。

《COVID-19 2020年临时病例定义》确定了临床标准、实验室标准和流行病学联系、生命记录标准，规定了确诊病例（confirmed case）与疑似病例（probable case）当符合的标准。

临床标准和流行病学联系是我们已经熟知的。

临床标准：1）至少有以下两种症状：发热（测量或主观）、发冷、僵硬、肌痛、头痛、咽喉痛、新的嗅觉和味觉障碍。或者2）至少有以下症状之一：咳嗽、气短或呼吸困难。或者3）严重的呼吸系统疾病，至少有以下一项。肺炎的临床或放射学证据，或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。而且，除此之外，没有其他更可能的诊断

流行病学联系：在出现症状前14天内接触过以下一种或多种情况：1）与COVID-19确诊病例或临床COVID-19病例曾密切接触**；2）与临床上符合COVID-19疾病并与COVID-19确诊病例有联系的人曾密切接触**。3）前往或居住在SARS-CoV-2持续传播的社区 4）在疫情爆发期间，属于公共卫生当局定义的高危人群。**密切接触的定义是在6英尺范围内至少10分钟到30分钟或更长时间，这取决于接触情况。在医疗保健环境中，这可能被定义为超过几分钟或更长时间的接触。目前尚无足够的数据来精确界定构成长期接触的接触时间，从而构成密切接触。

实验室标准，除了我们常说以核酸检测作为确诊病例标准，增加了以抗体检测作为推定性病例的实验室标准，包括在临床标本中检测到特定抗原或者在血清、血浆或全血中检测到特异性抗体，表明有新的或最近的感染。

生命记录标准是指将COVID-19或SARS-CoV-2列为死亡原因或导致死亡的重要条件的死亡证明。

确诊病例是指符合确诊病例实验室证据，即核酸检测呈阳性。

疑似病例是指：1）符合临床标准和流行病学证据，但没有对COVID-19进行确诊实验室检测（核酸检测）。或2）符合推定实验室证据和临床标准或流行病学证据。或3）符合生命记录标准，但没有进行COVID-19的确诊实验室检测。

在武汉疫情之初，世界卫生组织也曾经发布《临时病例定义》，将新冠病例分为三类：确诊病例（confirmed case ）、疑似病例（suspect （possible）case ）和临床诊断病例（probable case）。世卫组织对临床诊断病例的定义是对新冠病毒进行核酸测试结果不确定或对泛冠状病毒测试结果呈阳性的疑似病例。

在4月份美国CSTE发布的《COVID-19 2020年临时病例定义》中，将新冠病例重新分类和定义，主要分为两大类：确诊病例（confirmed case）和疑似病例（probable case）。确诊病例名称和定义没有改变，疑似病例增加了以抗体检测作为推定性新冠病例的实验室标准，增加了高危人群/生命记录标准等其他依据，对密切接触的距离和时间也有新规定。在命名上，虽然依然采用了probable 这个词，但实际上囊括了世卫组织此前的suspect（possible）和probable 两类，并做了更精细严密的定义。或许翻译成“可能病例”更符合英语本身的意思，但是在此我还是采取了大家习惯的用法：疑似病例。

2）美国疑似病例上报乱象之种种

自4月14日以来，CDC根据CSTE指导方针，将新冠疑似病例纳入统计数据中。CDC还修改了各州用于冠状病毒报告的表格，增加了可以勾选的方框，以表明 "实验室确诊 "病例或 "和疑似 "病例"。

CDC新冠疫情报告按照COVID-19确诊病例数和疑似病例数，将各州和美国领土的病例数进行了细分。疾控中心表示，并不是所有的州都会向他们报告可能的病例，在这种情况下，疾控中心表示会注明 "N/A"。

CSTE声明还表示，根据该组织的说法，确诊和疑似的计数应该包括在 "公共卫生机构之外发布的 "统计中，这可能意味着出现在州网站或书面报告。

在标准化新冠病例报告指导意见下达数周后，《华盛顿邮报》的审查发现，截至6月初，各州仍然以各种方式计算病例和死亡人数。

CDC数据显示，美国有28个州和哥伦比亚特区没有听从关于上报疑似病例及其死亡病例的国家指导方针，尽管之前在其他全国性的流行病爆发中已经确定了报告疑似病例的原则，包括2009年H1N1流感大流行期间上报疑似病例。

一些人口最多的州--包括加利福尼亚州、佛罗里达州、纽约州和德克萨斯州--都属于那些CDC没有数据的州。

有些州没有向CDC上报，但并不意味着它们在内部没有对疑似病例进行追踪。

《华盛顿邮报》发现，佐治亚州在内部保存了疑似病例数据，但它并没有公开或向CDC报告。

伊利诺伊州在本州网站上只公布了确诊病例及其死亡病例，没有公布疑似病例及其死亡病例。但是以利诺州内部追踪并上报给了CDC疑似病例人数及其死亡人数。截止6月5日，以利诺州共有185疑似病例死亡。如果以利诺州居民看了州政府的图表，再转向CDC，可能看到的就不是同样的数字了。

以利诺州卫生部门一位发言人阿诺德（Melaney Arnold）说，该州没有在其网站上透露疑似病例的死亡人数，"因为公众担心死亡人数被夸大。. . . .我们需要公众对数据有信心，因此只报告那些经实验室确认的死亡人数。"

新泽西州说，它5月15日开始向CDC报告疑似病例及其死亡病例，但不公开披露在本州的网站上。

纽约和新泽西州的新冠网站包括了养老院的疑似死亡病例，但这些数字并不包括在各州的总体死亡总数中。

北卡罗来纳州卫生部门的发言人表示，该州没有报告疑似病例，是因为对抗体测试的可靠性持戒心，而且担心CSTE对可能病例的定义过于宽泛。

佛罗里达州的官员没有回应关于该州为什么不遵循联邦准则的反复请求。

蒙大拿州、罗德岛州和哥伦比亚特区的官员说声称他们进行了广泛检测，新冠确诊病例很少，没有发现疑似病例。

俄亥俄州是最早在4月初开始披露疑似病例和死亡人数的州之一。截至6月5日，俄亥俄州的网站显示，确诊病例死亡人数为2117人，疑似病例死亡人数为222人。俄亥俄州卫生部的首席数据官福勒（Brian Fowler）说："通过将数字分开，你不能被指责隐藏信息，也不能被指责夸大数字--这一切都在那里。"

麻州从6月1日开始在麻州官网上公布自3月1日以来的疑似病例及其死亡病例，并对疑似病例做了说明。麻州3月1日-6月1日三个月以来疑似病例3514人，疑似病例的死亡病例141人。这使得麻州的新冠病例骤增至10万余人，死亡病例过7千。

纽约市4月14日疫情数据中增加了3700多例新冠疑似死亡病例，使该市的统计数字骤增，超过了1万。但是这个位于美国疫情中心的城市仍然没有统计疑似病例。

纽约州长科莫对记录疑似病例表示怀疑。"疑似与确认不同，"他在5月底的新闻发布会上说。"疑似是'疑似的，但我必须检测，我不知道，我必须做进一步的检测'。我们有很多病例是疑似新冠病例，结果不是新冠病例，这就是为什么他们称之为疑似原因。"

据《华盛顿邮报》报道，没有将疑似病例上报CDC州当中，有17个州的官员表示，他们正在其网站上和向疾控中心报告疑似和确诊的新冠病毒病例和死亡病例。一些州将疑似和确诊病例区分开来，而另一些州则将它们归为一类。另有7个州没有做回应。

3）美国疑似病例上报乱象意味着什么？

CDC和CSTE制定的新冠疾病指导方针对各州没有强制性约束力，50个州各自为政，根据自愿原则出现了各种计算病例和死亡人数的方式。

关于美国新冠病例人数和死亡人数，一直有不同的声音。一面是川普及一些右翼批评美国新冠数据虚高，实际得病和死亡的人数低于各州上报和CDC统计的人数。一面是一些专家通过抗体检测、废水检测、模型演化、与往年同期死亡人数相比的超额死亡报告以及其他方式一直在警告美国新冠确诊病例和死亡病例被低估。

究竟哪一方面的声音更接近事实？疑似病例的引进是一个让数据更接近事实的方式。而疑似病例并非任意确定，有特定的标准，实际上非常可能是新冠病例。疑似病例并非只是新冠疫情的特殊产物，而是美国很久之前就已经确定的大流行期间统计病例的规则。确诊病例加疑似病例比较更接近病例真实数字，虽然依然远远达不到真实数字。

在2009年H1N1流感大流行期间，各州最初分别统计了疑似和确诊病例。但疫情大约三个月后爆发，CDC说这些个人数据只代表了疫情“真正负担的一小部分”。CDC后来停止收集个案报告，而是开始根据住院时间、症状和其他数据发布估计数字。

CDC在 4 月初承认新冠死亡人数被 "低估"，因为它只包括病毒被实验室证实的死亡人数。检测短缺、人们死在家里或养老院，以及不完善的尸检意味着一些受害者被忽略，没有被统计在内。

"当疫情刚开始时，我们都只是默认地计算实验室确认的病例，很明显，我们无法描述流行病的负担，因为有这么多人没有接受检测，"CSTE关于Covid-19的声明的主要作者特纳说。

"我们通常不会将死亡病例与患病人数分开处理，但在这种情况下，我们决定需要这样做，"她说。

一些卫生官员已经表达了对新冠数据统计不足，尤其是死亡人数统计不足的担忧。

"我们怀疑我们实际上更有可能低估死亡人数，而不是过度计算，"卫生部门的卫生统计经理凯蒂·哈钦森（Katie Hutchinson）在最近的Covid-19简报上说。

CDC发言人克里斯汀·诺德伦德说，"在大流行的情况下，如Covid-19，收集每个病例的完整信息是具有挑战性的，目前向CDC报告的病例和死亡人数很可能是一个不足的数字。"

代表西班牙裔和贫困地区的洛杉矶县主管索莉丝（Hilda Solis）表示，她对加州没有遵循国家关于统计Covid-19死亡人数的建议感到惊讶。她呼吁法医进行更多的尸检。

"很多人都死在家里。穷人都死在家里。无家可归的人正在死去，"美国总统奥巴马手下的前美国劳工部长索莉丝说。"我确实相信Covid-19被少报了，我们需要承担更多责任。"

如今美国甚至一多半州还没有遵照CDC和CSTE制定的新冠疾病指南上报疑似病例。如此一来，美国各州的新冠数据不能反应各州的真实受灾情况，也不能彼此之间做出有效比较，更不能提供准确的国家统计数据，为公共卫生作出正确决策带来障碍。

或许，更严重的是导致民众对疫情的严重程度形成误判，危言危行，为自身带来危险，也使得疫情控制的时间延长，难度增大，伤亡人数继续增长。

不过，新冠病例及其死亡人数被低估也是个世界性的问题。据NPR5月报道，医学统计学家表示，自疫情开始以来，世界各地的病例很可能都被少报，原因是很多人感染了病毒却没有得到正式诊断，以及一些地区缺乏检测等。

鉴于麻州疫情整体好转，麻州医护防护物资也基本到位，本篇将是最后一篇将所有赞赏用于支援医护和社区的笔记。此后的波士顿疫情笔记会根据疫情变化不定时更新，有时间也会考虑写一点其他随笔，如有亲友赞赏，我会部分用于支援社区，部分用于赞助为少数族裔进行法律支援的ACLU，部分用于和朋友们喝咖啡。欢迎来波城的朋友相约一起喝咖啡聊天。

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附录：麻州新冠数据表格