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波士顿疫情笔记58：呦呦鹿鸣，儿童新冠并发症

2020 年 5 月 11 日

2020年5月6日-7日晴 8日阴 9日微雪后晴，周三周四周五微冷周六冷

呦呦鹿鸣

自从开始正儿八经写疫情笔记，乐天的中文功课就被我几乎完全忽略了，晚上的故事也时有时无，甚是愧疚。

周三陪孩子玩耍，晚上讲故事，还学了一段《诗经》“鹿鸣”。很是喜欢这篇，有田园，有音乐，有高朋，有美食，也有美善之道。和小朋友在youtube上查看什么事鼓瑟吹笙、吹笙鼓簧。

小朋友问我什么是周行？我说，还记得周文王、周武王和周公的故事吗？传说周公继承了父亲文王传下来的中国至善至高的大道，以礼乐形式表达出来，称为制礼作乐。这个周行，就是说在周公制定的礼乐当中的至高至善之道。好朋友来了，一起聚会，讨论仪礼和艺术中展示的美好道理。

他们“噢”了一声，并不懂。我举例，比如，周日妈妈和朋友们查经，要一起讨论，看《圣经》里面上帝要告诉我们哪些道理，我们该怎么做。他们问：what if they don't believe in God？（如果他们不相信上帝呢？）我：无论有人信不信上帝，你都可以一起讨论上帝的话好不好，有没有道理呀！比如，上帝说，要爱人如己，要爱你的邻人，这话对不对呢？回到周行，可能有人从来没有听说周文王，周公，或者你听说了，你也不相信有这样一个人，但是他制定一些礼仪有没有道理呢？又有什么道理呢？这都是可以一起讨论的。

比如，我们念过“木桃”。“投我以木桃，报之以琼瑶，匪报也，永以为好也。”这里面讲的是什么道理呢？如果有人对你好，帮助了你，你该如何？乐天：to be thankful（感谢）、回报（pay back）、make friends （成为朋友）……对，要是相反呢？说那人真傻，或者人家帮我是应该的，或者那人有困难的时候你去搞破坏行不行？乐天：这样的人很stupid（愚蠢）。

他们好像很少说一个人bad（坏），evil（邪恶）。在我看来应该说坏或者邪恶的时候，他们总是用stupid 这个词。这让我常常很惊奇。有时候，我会想这是不是哲人们所谓仁与智的关系？真智者必仁，而真仁者必智？非不仁也，乃无真智也。这样说来似乎是乐观主义者了，一切人皆可度，或者一切人皆可悔改变化。

夜里，得一梦，至前所未至之美景。有蔚蓝的湖，有一处峭壁，树木郁郁葱葱，成群的肥鹿跑过，有的有美丽的角，有的壮如牛犊。绕过山峰还有两家毗邻的教堂，建筑巍峨，整洁干净，没有人。一个教堂门前桌子上放着一个小盒，盒子里有敬拜的程序单叶，旁边还有一些中药药方。早上醒来，美景依然宛若眼前，却惊奇何以梦到如此美景。

周四下午和乐天去寄信，想起dogwood该开了吧。于是拐了个弯，去图书馆和教堂前探看，发现果然dogwood开得繁盛，不知何时早已盛开，而且几乎有点绿肥红瘦的感觉了。教堂没有人，干净整洁，草坪一丝不苟，花木扶疏。

突然想起周三夜里的梦。这是新冠期间日有所思夜有所梦吧？也是梦的有趣，也就费字记之。

美国新冠疫情四要事

关于新冠疫情，美国这几天发生了很多事情，要者有四：死亡总数，有色人种，老人，孩子。

第一重要的就是美国死亡总数及预测。我在上篇笔记中略有回顾和说明，在此只简单一提。4月底美国新冠死亡破6万，超过了华盛顿大学4月初修改后的截止8月初的死亡总数预测。5月4日，华盛顿大学的死亡预测模型进行更新，预测截止8月初美国死亡总数为13.4万，已远超3月中旬预测的8万多，并落入白宫死亡模型预测的10-22万之中。5月刚过一周，5月8日，美国死亡总数已经接近7.8万，直逼8万。这预示着美国的社会隔离措施有效，但是抗疫措施（不仅社会隔离）没有很好地达到预期效果，美国新冠死亡总数会突破川普底线：10万人。

第二重要的，也是一直重要的的就是对新冠确诊与死亡当中种族不平等或者贫富不平等问题的关注与调查。这个问题从纽约新冠病毒大爆发后开始引起关注，并在全国各地均有发现，一直被媒体、专家和政府部门所关注，在持续调查研究和发酵中。从长远看，这种调查研究或将引起美国政治结构的变化，从而推动社会生产结构和分配结构的重大变革。不过，从眼前看，调查、研究与影响还只是一个开始。

第三重要的，是相当刺人眼球的疗养院老人新冠死亡比例和原因调查。美国各州从疫情爆发的华盛顿州、到疫情中心纽约州、新泽西州、麻州等，均暴露出严重的疗养院现象：死亡比例非常大，防护非常不到位，信息不透明，对死者的处理不当等问题。4月19日，川普政府承诺开始追踪全国范围内长期护理机构的病毒爆发和死亡情况，并公布数字，但至今没有统计出全国范围内发生疫情的疗养院数量，也没有统计出死亡的疗养院居民人数。有的疗养院居民家属数周前已经对疗养院与政府的防疫抗疫措施提出质疑和批评，并诉诸法律进行问责。要彻查疗养院、联邦、地方政府在此次抗疫中的责任问题，恐怕是一条痛苦、漫长而艰难的道路。有人提出疗养院的老人本来就是寿限将至的“等死”之人，好像死亡是正常和应该的。这种说法不仅是不人道的，也是不靠谱的。他们的确属于最容易受到病毒袭击的脆弱群体，但是，如果防疫、抗疫措施及时得当，他们原本不应这么多人死去，原本不应此时死去，原本不应如此无尊严地死去。疗养院问题调查与问责目前也是出于初级阶段。

第四重要的，也是目前引起全美儿科医生关注和最刺痛家长神经的，就是在少年儿童中出现的罕见神秘的新冠并发症问题。

这是我在疫情笔记中第三次谈儿童问题，真希望是最后一次。

第一次，警告从以利诺州发出。以利诺州报告一名儿童感染新冠死亡，这是美国已知的第一例儿童新冠死亡病例，详情参见波士顿疫情笔记26: 封足网购，婴儿首例死亡，什么仇怨。

第二次，警告是从麻州波士顿发出。警告少年儿童不是一个免于新冠的特殊幸运群体，他们会感染新冠病毒，会病情严重住院，会进入ICU，甚至，会死，对此家长务必警惕，详情参见波士顿疫情笔记45：看花种土豆，为何麻州成美国疫情新中心；儿童感染新冠严重吗，会死吗？。

第三次，即本次，警告首先从纽约发出，并很快辐射到全美。警告最近几周在纽约市、周边地区以及全美其他地方突然出现罕见、神秘的儿童新冠并发症病例，并在两三天前刚刚将其命名为：儿童多系统炎症综合症（ Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome，简称PIMS）。

越来越多的证据表明，儿童对新冠并发症的免疫力可能不像以前认为的那样高。

儿童多系统炎症综合症（PIMS）

1.现状

纽约市本周最早报告十二例、十五例，经纽约卫生部要求各医院上报后，截止今日（5月8日周五），纽约州已报告发现73例，而全美至少已发现94例，这个数字目前还在继续增加之中。

本周五下午，纽约官方宣布两个患儿童多系统炎症综合症的儿童不幸死亡，一个7岁，一个5岁，分别死于西彻斯特郡的玛利亚· 费瑞儿童医院（ Maria Fareri Children's Hospital）和纽约市西奈山克拉维斯儿童医院(Mount Sinai Kravis Children’s Hospital)。

除纽约外，波士顿儿童医院有4例，费城儿童医院5-10例，洛杉矶儿童医院3例，特拉华州内穆尔儿童健康系统3例，路易斯安那州奥奇斯纳医疗中心3例，西雅图儿童医院1例。华盛顿特区的儿童国家医院也报告了2例，另有15名儿童因新冠病毒产生某种严重炎症反应而进入重症监护病房，目前还不清楚这些患者是否都患有儿童多系统炎症综合征。

2.警告与发现过程

4月下旬英国国家卫生局发出警报，警告说 "在整个伦敦和其他地区，所有年龄段的儿童中出现多系统炎症、需要重症监护的儿童数量明显增加"。英国一名14岁男孩死亡。在《柳叶刀》上发表的一份报告中详细介绍了他和欧洲其他类似的病例。

4月下旬，纽约市儿童医院的儿科医生们为此前健康的儿童最近住院治疗感到担忧。他们发现这些儿童都患有同样的疾病，类似于中毒性休克综合征（Toxic Shock Syndrome ）和川崎病（Kawasaki disease）。川崎病是一种自身免疫性疾病，病毒感染可以引发这种疾病，如果不及时治疗，可能会对动脉和心脏造成危及生命的损害。其症状包括发烧过5天，皮疹，胃肠道症状，红眼和手脚肿胀。

4月29日，纽约市长白思豪出席新闻发布会，NBC纽约频道记者第一次询问医生们的担忧时，纽约市卫生局似乎并不知道当地的病例。“我们到目前为止还没有看到这种情况，”纽约市卫生和精神卫生厅总监奥克斯利斯·巴波特(Oxiris Barbot)说。

4月30日，纳苏郡科恩儿童医院(Cohen Children 's hospital in Nassau)的儿科重症监护室主任詹姆斯·施耐德(James Schneider) 医生跟媒体确认，在过去两周内，科恩儿童医院至少12名患者出现类似症状，可能与新冠病毒有关，并指出此类情况在全国各地都已出现。

5月1日，当NBC纽约频道要求得到最新消息时，委员会委员巴波特表示，她正在努力了解更多有关儿童健康方面的潜在威胁。

5月1日晚上，波士顿儿童医院心脏神经发育项目医学主任、川崎病项目负责人简·纽伯格（Jane Newburger）与1800名其他忧心忡忡的儿科专家，包括美国CDC和美国NIH（国立卫生研究院）代表，召开紧急电话会议讨论这一现象。全世界的医院已经确认了大约100个类似病例，大约一半在美国。

5月2日周六NBC新闻报道，西奈山克拉维斯儿童医院的儿科重症监护主任乔治·奥夫里医生(George Ofori)发表一份声明称：我们目前治疗的一些病例在护理时出现了腹痛、呕吐、腹泻和低烧等症状，另一些则首先表现为皮疹、结膜炎和/或嘴唇干裂。一些病人出现了心脏问题和低血压，导致休克。有些人在症状出现前2-3周就被诊断出感染新冠病毒。

奥夫里主任向公众发出警告：“目前还不知道潜在的情况是COVID-19还是身体对COVID-19的反应。虽然现在下结论还为时过早，但是我们相信，提醒公众注意我们所看到的情况是很重要的。”

医生们的报告和警告引起了纽约市长白思豪和卫生部的关注。纽约市卫生局副局长达斯卡拉奇斯（Demetre Daskalakis）敦促医生看到这类病例要立即报告。

5月4日周一纽约市卫生局发布公告中，称纽约市已发现15个此类病例，所有病例都被送入重症监护室，需要心脏或呼吸系统支持，其中有5名患者需要呼吸机。这些儿童，年龄在2至15岁，经历了持续发烧和炎症标志特征升高，类似于一种被称为川崎病的综合症。超过一半以上的孩子出现了皮疹、腹痛、呕吐或腹泻。只有不到一半的患者有呼吸道症状。纽约市卫生局要求若发现任何新病例须立即报告。

美国医生们确认，这15例病例是4月17日至5月1日在纽约市住院治疗的儿童患者。

但川崎病在西方非常罕见，而且85%的患者出现在5岁以下儿童。据美国NIH数据显示，在美国和其他西方国家，每年5岁以下儿童患川崎病的比例为万分之一。川崎病发病的年龄高峰在18-24个月；该病在小于3岁和大于5岁的儿童中都不常见，但是如若患儿在这个年龄阶段发病，那么其患冠脉动脉瘤的风险会增加。

波士顿儿童医院川崎项目的负责人简·纽伯格(Jane Newburger)告诉NBC新闻，这种新的疾病在全美多个城市都出现了，毫无疑问，病例比纽约市报道的15例还要多。

5月6日周三，纽约州卫生部初步调查发现，纽约州已发现64名儿童多系统炎症综合症患者，可能与新冠病毒有关。

5月7日，NBC新闻报告全美至少已发现85名儿童多系统炎症综合症患者，其中纽约64名，其他如上所述分布在波士顿、洛杉矶、华盛顿等全国各地。

5月8日周五中午，纽约州长库莫报告，纽约州已发现73名儿童多系统炎症综合症患者，其中一个5岁男孩于周四死亡。在疫情简报会上，库莫说：“所以，这是每个家长的噩梦，是吧？你的孩子可能真得会被病毒感染。但是现在我们不得不认真对待此事。”

至此，全美已至少发现94名儿童多系统炎症综合症患者。

5月8日周五下午，福克斯新闻（Fox News）报道，除了这个5岁男孩，纽约州还有一个7岁男孩死于该病，可能与新冠病毒有关。这个5岁男孩死于纽约市西奈山克拉维斯儿童医院，7岁男孩死于西彻斯特玛利亚· 费瑞儿童医院。玛利亚· 费瑞儿童医院医生克尔·格威茨(Michael Gewitz)说，这个7岁的男孩出现了神经系统并发症，可能也有潜在的病症。

这家医院还有11名患者正在接受这种叫儿童多系统炎症综合征的新病症的治疗。格威茨说，这些儿童的年龄从几个月到十几岁不等。他们对COVID-19和病毒抗体的检测均呈阳性。

同一天，福克斯新闻报道新泽西州卫生厅长珀西奇利(Judith Persichilli)称新泽西一个4岁儿童死于新冠病毒，有潜在问题，但是没有透露更多信息，不知是否也患有儿童多系统炎症综合症。这是新泽西首例18岁以下未成年新冠死亡病例。

施耐德医生说：“这只是说明，新冠病毒不会放过任何一个年龄段的人群，都会导致非常严重的疾病，甚至是孩子。“

5月6日，纽约州卫生厅长朱克( Howard Zucker)的话值得深省："在我们继续通过社交疏离减少病例之时，像这样的发现提醒我们，我们依然置身于抗击这致命大瘟疫之中。"

3.原因未明，对心脏功能的危害更令人担忧

据NBC5月7日报道，目前医生们对儿童多系统炎症综合症的认识还非常有限，似乎是由于儿童的免疫系统在COVID-19感染后处于超负荷状态引起，但对其与新冠病毒的关系仍然在等待确凿证据。

“所有的孩子都有某种严重的炎症，”儿童国家医院(Children’s National Hospital)重症医学负责人迈克尔·贝尔(Michael Bell)医生说。“我认为，随着我们对这种感染及其后果的了解越来越多，这是正在演变的某种疾病谱系的一部分。”

新发现的症状似乎是由于儿童的免疫系统在COVID-19感染后处于超负荷状态，但是对于儿童多系统炎症综合症与新冠病毒的关系还不是非常明确，还需要等待确凿证据方可下结论。

该病可以反映其他炎症性疾病的症状，如川崎病和中毒性休克样综合征。儿童可能会出现高烧、严重腹泻、皮疹和红眼或结膜炎。但“最令人担忧的是他们的心脏功能有问题，”费城儿童医院(Children's Hospital of Philadelphia)儿科传染病科主任奥德丽·约翰(Audrey John)医生说。

约翰说:“心脏的收缩功能没有达到应有的程度，所以他们需要药物来帮助维持血压。”

患有这种疾病的儿童通常还需要静脉注射免疫球蛋白，这是一种富含抗体的血浆输注，几十年来一直用于治疗川崎病。

医生们说，未来几年，这些小病人将需要密切关注，以防出现更多的心脏问题。

贝尔医生说，川崎病“使儿童在童年后期有患冠状动脉疾病的风险，这可能导致过早心脏病发作。”“我们见过一些看起来像川崎的冠状动脉病变的患者。”

3.洛杉矶医院关于PIMS问答

什么是PIMS？

PIMS是儿童炎症性多系统综合征的缩写。它描述的是一种新的健康状况，见于感染了新冠病毒病毒的儿童，从病毒中恢复过来后出现免疫反应，导致器官系统出现明显的炎症程度和症状。PIMS类似于川崎病、中毒性休克综合征等其他炎症性疾病。患PIMS的儿童在感染新冠状病毒时一般没有明显症状，如咳嗽等，一般来说，患PIMS之前身体是健康的。

PIMS会不会传染？

不，PIMS是不会传染的。患PIMS的孩子必须是以前曾感染过这种病毒，才有可能患上PIMS。一般认为，要想获得新冠抗体，患者必须过了该疾病传染性阶段。

是否需要有其他健康状况才能得PIMS？

不需要。PIMS似乎并不限于已经患有其他慢性病或重大疾病而损害免疫系统的儿童。

如果我认为我的孩子有PIMS，我应该怎么做？

如果您认为您的孩子有PIMS，您应该立即联系您孩子的医生或儿科医生。像洛杉矶儿童医院这样的专科医院正在与社区内的儿科医生分享他们的发现，以便他们知道在筛查病人时要注意什么。家属很可能通过与儿科医生联系，很快就能获得初步筛查。在洛杉矶儿童医院，一个临床团队正在致力于寻找更多关于PIMS的信息，并努力开发并及时向CHLA健康网络成员的儿科医生发布信息。

患儿家庭如果遇到严重疾病，不要拖延，应立即到就近的急诊室就诊。

我的儿科医生会问我什么？

您的医生或儿科医生可能会和您讨论几个症状，尤其是那些连续四天或更长时间的高烧并伴有其他症状的孩子，他们会特别警惕。

无其他解释的腹痛

双眼呈现粉红色或红色

颈部一侧淋巴结肿大("腺体")

婴儿发烧7天或以上，且无其他解释的婴儿发烧原因

红色的、干裂的嘴唇或像草莓一样的红色舌头

皮疹

手脚肿胀，也可能会出现红肿的情况

洛杉矶儿童医院治疗PIMS的治疗方法是什么？

目前，PIMS的治疗方案与治疗川崎病的方案类似。其目的是减少炎症，避免孩子身体和心脏的动脉长期受损。通过输血浆来达到这个目的，减少身体自身的免疫反应引起的炎症。

如果我的孩子之前生病了（检查结果为阳性或根本没有检查），但现在没事了，我还需要让医生给孩子做检查吗？

这个时候，不建议这样做。如果孩子确实生病了，并且持续几天的高烧，请立即给孩子的医生打电话，并立即就医。如果您的儿科医生认为您的孩子在筛查后应该进行血清学（抗体）检测，可以转诊到实验室完成检测。

如果您无法使用附近的实验室，并且您居住在洛杉矶地区，您可以到我们的社区抽血和测试站点之一。

如果我的孩子最近被诊断出患有川崎病，我应该联系我孩子的医生吗?

是的。很可能已经联系您进行测试，以验证您的孩子是否患有川崎病或PIMS。在洛杉矶儿童医院，我们的目标是测试任何新冠疫情到来后被诊断为川崎病的患者，并为每个家庭制定随访计划。

测试结果需要多长时间?

在社区实验室地点进行检测需要4至7天。在等待结果的过程中，如果您的孩子在任何时候生病或在几天内出现高烧，请立即到您最近的急诊室就医。

最后，以纽约ICU周秋萍医生的话为本文结尾：我想说就我在ICU的这8周时间的观察以及与大纽约地区200多个intensivists 在一𠆤共享平台上的讨论，新冠的杀伤力和传染性以及变异性是Flu和任何virus都无法与之相提并论的，不光年轻人，现在又开始attack 孩子们了. We just don’t know where the sweet spot or balance is, yet.

不觉本文写到了周六母亲节。据说这是几十年以来美东最冷的母亲节。不知这个春天大地母亲受了何等冰冷的伤害，但我确信，这个春天有很多孩子的母亲受到了刻骨铭心的惊吓和伤害，比如英国那个14岁男孩的母亲，以利诺州那个不足1岁婴儿的母亲，底特律那个5岁女孩的母亲，纽约那个5岁男孩的母亲，7岁男孩的母亲，新泽西那个4岁孩子的母亲。还有那些尚在医院和ICU诊治的孩子们的母亲。

在这个母亲节，向敬业的医生、媒体人和一线工作者致敬，愿大地母亲焕发生机，愿天下儿童健康成长百毒不侵，愿天下母亲不需要担惊受怕难过伤悲。