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精神衛生法黨團協商 執行困難與修法前瞻性的拉扯

10月18日《精神衛生法修正草案》在立法院進行黨團協商,討論5月2日委員會初審保留之31條條文,會中對「社區支持」的定義初步取得共識......

文/公庫記者吳容璟

10月18日《精神衛生法修正草案》在立法院進行黨團協商,討論5月2日委員會初審保留之31條條文,會中對「社區支持」的定義初步取得共識,但在不分黨派立委爭取設置「社區支持網」、「精神危機前期積極介入措施」時,衛福部官員雖然認同理念,但仍以實務上運作困難或現在已進行相關計畫為由拒絕入法,最終相關條文持續保留。

此次黨團協商通過條文合計五條,其餘20條未討論之保留條文及條文修正動議、附帶決議等留待今(28)天下午黨團協商處理。

通過條文:
第8條| 內政機關心理輔導機制;
第16、17條| 政府諮詢會中「病人、病人家屬或病權團體」代表席次維持三分之一,  但將「病情穩定之病人」改為「病人」;
第21條| 獎勵民間設立精神照護機構,未依法設立或非由各級政府委託,不得提供住宿或治療服務,但身心障礙福利機構、老人福利及長期照顧等機構另有排除情況,避免罰則;
第23條| 病人社區支持服務,應以多元連續服務原則規劃辦理,其內容及執行方式由中央主管機關公告之。

社區支持定義初步獲共識 是否增列心理健康定義待討論

針對是否在政院版第 3 條「社區支持」的名詞定義中羅列各式服務,立委及黨團版本多是參照CRPD(身心障礙者權利公約),具體列出各式社區支持服務,衛福部則認為不用寫出詳細內容或以其他法律已有相關規定為由拒絕。至於立委們要求納入「心理健康、心理健康促進」定義,衛福部也認為不妥。

立委賴香伶表示,政院版的社區支持內容仍不明確,雖然強調要回歸社區,但社區支持體系不可能只依靠醫療和社政單位,而是整個照顧者的支持體系,既然政院版第 4 條已提到「社區參與、自立生活、家庭支持」等社區支持概念,在第 3 條的定義或立法理由應可隨之修正,或以附帶決議補充說明。

衛福部次長李麗芬回應,可接受將社區支持服務寫得更具體,但希望聚焦在對精神病人的協助,已在其他法律如《身心障礙者權益保障法》、《長期照顧服務法》中提供的福利,就不再列入《精神衛生法》中。李麗芬舉例,以范雲委員版本為例,經濟安全和長照可依其他法律獲得服務,而「照顧者支持」就等同「家庭支持」。

社區支持:指提供病人於社區生活中所需之心理支持、生活重建、居住、日間式服務、居家式服務、社區式服務、家居與家庭支持、教育、工作與就業、社會參與、經濟安全、長期照顧、健康促進、自立生活、由同儕運作或由同儕提供支持之服務、照顧者支持、交通支持及其他支持措施與協助及提供合理調整。(立法委員范雲等18人提案版本)

衛福部心理健康司司長諶立中認為,第 3 條只是名詞定義,不必詳列所有要做的事,未來會藉由第 24 條授權訂定子法,在子法中詳細說明社區支持服務的原則與內容;而「心理健康及心理健康促進」在法條上較為宣示性、原則性,已訂定逐年提升的目標,目前國際上未有一致性的定義或措施可直接改善心理健康,不適合明確定義。

不過,立委洪申翰強調「定義就是定義」,應該比照國際上對於社區支持的定義,而不是目前衛福部能做得到那些事,尤其立委版本多是CRPD委員認為應該包括在「社區支持」的項目,若衛福部要刪除某些項目,就要舉證這些不屬於社區支持服務,否則台灣的定義若與國際不同,未來難以溝通。

李麗芬回應,CRPD只是希望病人在社區中能夠得到哪些服務,至於社區支持主要是協助病人平等的在社區生活,很難查到確切定義。最終衛福部決定增加「社區參與、自立生活」,至於其他內容已包含在「居住、安置、就學、就養」便不做更動,此修正後版本也取得共識。

社區支持:指運用社區資源,提供病人於社區生活中所需之居住、安置、就學、就業、就養、就醫、社區參與、自立生活及其他支持措施與協助。(衛福部修正後版本)

危機前期介入措施 立委:已有相關計畫,為何不入法?

由於目前衛福部對於精神病人危機處理多為後期介入,即病人發生自傷/傷人狀況時才以強制性醫療介入,對此立委王婉諭、立委范雲皆提案在第20條增設「精神危機前期積極介入措施」,希望在病人初期出現不穩定狀態時,就能透過相關機制緩和,包括專業團隊入家、專線電話、同儕支持等。

精神危機前期積極介入措施:指提供危機前期病人即時回應專線、入家式危機處理團隊、危機穩定計畫,透過密集性支持服務、社區支持服務、喘息中心、同儕支持等服務,必要時得協助安排醫療服務。(立法委員范雲等18人提案版本)

王婉諭提到,CRPD審查時也指出台灣目前缺乏前期介入措施,當人心理脆弱或生活發生明顯困難時即時得到協助,才能進一步做到社區支持、心理健康前期到中期的涵蓋,尤其目前衛福部有類似計畫實施中,希望能夠進一步入法。

范雲說明,「精神危機前期積極介入措施」是參考澳洲社區精神照護模式,以社區心理衛生中心與個案管理團隊為基礎,依病人的嚴重度、需求、急迫性,分流至危機處理團隊、機動支持團隊或持續照護團隊,讓病人在社區中即可獲得照護與支持,也可大幅節省公共衛生成本。

諶立中回應,「精神危機處理」概念是新創名詞,目前在國外也在示範階段,最早來自美國紐約「降落傘計畫」而此計畫目前也已取消。台灣的精神危機處理是透過個案管理建立,這次在社安網計畫中也有優化計畫,當個案出現危機狀況,醫院會有團隊入家處理。

對於立委提到的「精神危機前期積極介入措施」,諶立中認為此種運用社工和同儕團體入家陪伴的做法,台灣目前沒有人力或資源可以完成,現在衛福部是透過基金預算補助示範的方式進行,包括社區關懷、心衛社工、醫療團隊優化計畫,而台灣與國外環境落差大,難以按照國外模式進行。

「因為現在沒辦法做到全面,所以不要入法?這樣的說法蠻奇怪的」,王婉諭質疑,既然目前已有相關經驗,而且衛福部也有相同理念就應該入法,很多法律通過是希望一起朝該方向努力,而不是先有資源或事情都做好了才入法,「這樣有點本末倒置。」

立委賴香伶也有感而發,有家人經驗的他認為非常多的病友家庭需要被接住,許多服務團體和精神科醫師也指出在精神危機前期提供支持性措施的必要,這也正是此次修法最突破的地方,如果能將這個概念入法,「我們的經驗也未必不能先於其他國家。」

衛福部:理念相同,但有執行上的困難

「我們也覺得早期介入是重要的,只是用什麼名詞入法的問題」,李麗芬提到目前衛福部已推動「疑似或高風險精神病人社區照護效能優化計畫」,其概念就是早期介入避免危機發生,若是以立委要求之「精神危機前期積極介入措施」這個名詞入法,很容易理解成美國的降落傘計畫,在執行面上會有困難。

諶立中說明,目前會把病人的狀態分為三種:「一般」狀態者透過個案管理、心衛社工關懷;「風險」狀態則是因為與家人有摩擦或不吃藥、失眠等,就會按照目前相關計畫有醫療團隊入家協助;「危機」狀態今年則試辦「危機處理小組」,與強制住院、強制社區治療相關。

諶立中重申,衛福部與立委的概念並無不同,只是「疑似或高風險精神病人社區照護效能優化計畫」是利用現有的醫療資源先達成目標,且已示範多年,從去年開始已在24個縣市全面推動,但立委提案中的「喘息中心」、「同儕支持服務」等都是目前不存在的資源,在執行面有很多疑慮,因此不願入法。

對此,王婉諭、范雲等人皆認為名詞如何定義或修正都有討論空間,也並未要求一定要比照美國降落傘模式,諸如澳洲、歐洲、芬蘭等都有類似作法,核心目標就是在前期積極介入。由於沒有共識,此條條文保留。

社區支持網?醫療網?

第十九條 中央主管機關得依人口、醫療資源與心理衛生資源分布情形及考量原住民族地區或偏遠地區特殊性,劃分責任區域,建立區域心理健康促進、精神疾病預防及醫療服務網,並訂定計畫實施。(政院版草案)

立委賴香伶、范雲、王婉諭等多名立委提案,在第19條的醫療服務網後,新增「社區支持網」,期能確實做到社區支持體系的資源分配與責任分區。不過,無論是委員會初審或此次黨團協商,衛福部官員皆以「與醫療網建立概念不同」為由回絕。

諶立中表示,此條主要是醫療網的概念,最早是以人口分布等來分配醫療資源,例如復健設施、精神病床等,現在則是心衛中心資源的布建,如果某責任區的資源不夠就可以相互支援,而社區支持性資源不適合放在此條。

李麗芬說明,社區支持強調的是可近性、就地提供服務,因此會以社區心衛中心為一個點,在附近布建相關社區支持服務,「不是一個網的概念」,目前社政勞政也有跨縣市合作機制,支持服務皆會以居住地為主,與醫療網的概念不同,希望社區支持做得更綿密。

「講到社區,好像就跟衛福部沒有關係?」賴香伶質疑,醫療網分為七區布建,到了地方也會與衛生局聯繫,還是可以很綿密的督導資源挹注。他認為一開始都是衛政單位負責從零開始當然壓力很大,但這不會只是衛政單位的職責,而是必須統合跨部門、跨局處一起公私協力,希望衛福部不要套入過去思維,導致法制上沒有鬆動調整的機會。

王婉諭也認為,長照體系也會有大中小不同據點的功能和責任,其實也是類似服務網的概念,希望在談第19條不應該侷限在醫療服務網,而是包含不同程度、不同等級的協助。最終此條文因尚未取得共識保留。

*黨團協商保留條文:第三條、第四條、第五條、第十九條、第二十條、第二十七條
*黨團協商通過條文:第八條、第十六條、第十七條、第二十一條、第二十三條
*2022/10/28 黨團協商:自保留條文第三十二條開始進行。

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CC BY-NC-ND 2.0

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