对于国内疫情前期的后续思考

过去将近1个多月的时间一直在奔波于口罩的事情.从上次登录Matters到今天,世界已经翻天覆地的改变了.我所居住的城市位于加拿大的Montreal,是加拿大的疫情中心.截止到我写这篇笔记的时候,我的城市已经有3700多例确诊了.奔波于找到合规的N95送去给医院前线已然成为了目前最焦灼的事情.当然,之前答应了@WXMark 和自己要继续完成我调查,我得把这个事情研究清楚.

疫情的前期发展,我理解是为武汉封城前发生的所有事情,即十二月到一月底这段时间内官方对于疫情的防疫工作.起因是因为看了站长发布的文章<病毒、極權與無權者的權力>看的满头雾水,控制不了自己写了点想法.因为很懒,所以懒得把原帖搬运过来了,有兴趣的话可以重新看一下.

今日我再看了一次站长的文章,在疫情爆发初期就立了那么大的flag.怕是在全球死亡的数字背后,是因为意大利,美国,英国的体制的问题导致的?中国的体制一直都有问题,只是被信息化放大而已.但不代表Correlation是因果.如果整个疫情在文人笔下简单的解释成是体制引起的人祸,是没有言论自由的结果,那我想在无政府无体制无管制的索马里,一定不会有疫情.(?)

要解决一个问题,首先得知道问题是什么.对我自己而言,调查的核心,是在于从证据还原出事情发生的时间线,不以结论找数据,不事后诸葛亮.调查出的结果必须要有完整的证据链才下结论,否则让子弹再飞一段时间,让科学与信息再沉淀一下,回头再看看.如果是科学,就讲究科学的严谨.如果要问责,则弄明白是谁-在什么时候-隐瞒了什么,所隐瞒的信息是否对疫情有影响,影响多大.在信息满天飞的今天,作为公民,在有权力进行质问的同时,也要对本身个体的责任有担当,把事情弄明白,给自己一个交代,给死去的人一个交代.这样在未来的公共卫生事件中,不会再重蹈覆辙.

在最新更新的维基百科中,对于初期(12月)发生的事情其实已经描述的非常清楚了.简单的来说,第一个实实在在引起医院注意的病例追溯到12月21日(因为发现了可疑了聚集性特征),医院在12月23日提交样本,并且在12月24日获得病毒信息(并于12月26日被相关人员得知新病毒是SARS类)也是可以在数据库里准确查询到的信息.官方对于早期疫情的处理(上报,调查,预警,隔离,通告)都在一周内完成.而至于一月至今的回溯性信息中我们也知道,学术研究里提及的12月1日,8日,16日的病例,自述类新闻(财新等)提及的13日,16日的可疑病例,以及更多追溯病毒起源和疫情开始(11月)的信息,除了事后追溯外在当时都是未知信息,对疫情察觉只起到累积作用,是不可抗的因素.用这些信息来说明当时预警响应慢,是脱离现实且不符合逻辑的.

在早期的病例里,前线医护也是从基本诊断,治疗,复诊,CT拍片等手段来判断是普通肺炎还是不明来源肺炎.在回复中与国中生(不想@ 他)的讨论中,我也强调了我的观点,在现实情况中,国情下前线医护的日常工作跟理想状态是有出入的,能引起重视的临床上表现莫过于发现Cluster的存在.这也符合在12月21日后单一医院内发现多起可疑案例后,医生会把病毒样本提交给研究所.前线医护不是疫情爆发的责任方.

@WXMark 合理的质疑是为什么类SARS病毒不能当成人传人来处理.在财新这篇文章里详细描述了病原体分离的过程.其中比较有意思的是以下几个信息

• "在这些样本中都发现了一种此前从未报告过的、与SARS病毒核苷酸序列相似度达79%的冠状病毒。"
• "心头一紧，赶紧后台查看详细的分析数据，发现相似度并不算很高，只有大约94.5%。为了确认结果的可靠性，开始了详细分析。探索版的分析结果提示这个病原体跟Bat SARS like coronavirus（蝙蝠类SARS冠状病毒）最相似，整体相似度在87%左右，而跟SARS的相似度是约81%。"

这里其中出现了三个数字,94.5%,87%,81%.已知SARS是有人传人的属性的,那么这三个数字对于普通人来说意味着什么呢?这里我要插一个中国官方乐此不疲的阴谋论<趙立堅的真相戰爭>.当然阴谋论不可信,但抛去原先论文中样本数量过少一点不谈,病株之间的差异尽管是1%的区别中间不同的碱基就上百个.如何从报告中得到的这个"类SARS"和百分比延伸到决策上直接当成SARS来处理,我认为是有待考量的.这也是文上研究人员会指出"94.5%相似度并不算很高".

基于以上信息,时间点直至到12月31日,对于病毒属性,包括人传人,潜伏期等信息都是不清晰/理解的,这个结论也是符合后来才知道的病毒属性信息(潜伏期长).从公共信息上得知,疫情是还没有大规模爆发,而武汉官方的调查对象专注在了海鲜市场上.但是武汉卫健委是不是在这个时间点完全没有考虑过人传人的可能性?我认为是否定的.在已有的时间线内,一个星期多的时间里发现聚集性案例,尽管有(在当时)怀疑的单一的传染源,虽然样本数据并不足以作为绝对性证据,作为卫健委肯定也考虑到了人传人的可能性,在后续报道中能体现出来.

在完整的时间线里,关于为什么金银潭医院早期有病患但最后是中西医的张医生上报的信息,就很容易明白了.根据The lancet,金银潭医院的第一位患者根据家人回忆是12月1日开始发病的,并且没有任何发热和呼吸类症状,直到在小医院救治后29日才转到金银潭.最早发现Cluster的医院是中西医而不是金银潭,只是刚好这位"零号病人"是在金银潭.许多报告中指出的"疫情早期"并不是指12月初,而是指疫情初期(即12月20后).包括在后续回溯性研究内指出的最早的12月16日金银潭院内采集的样本,都是属于"后知后觉"的.金银潭成为疫情中心,是从12月29日转院病人变多后开始的.

初期最大的疑点,也是@WXMark 最后问到的关于网络直播系统.根据我之前的调查,12月26日张医生上报疫情到中央,到中央下放专家组,这中间的预警是没有问题的.问题出现于疫情有"多严重"中央是否准确的意识到.而网络直播系统的功能即为此而生,一是为了准确,二是为了避开隐瞒数据.根据公共信息,直播系统直到1月18日才完全恢复,也就是说这套系统在一个月时间内都属于失灵状态.失灵的原因,已知的有对付新型病毒所产生的程序问题(报告卡存在无法填写的问题),以及处理程序问题时上级的指示(提高门槛).在12月份中,少量的病例是否有填写报告卡上报直播系统我们不得而知,那么12月底聚集性病例的出现后是否被蓄意的禁止播报(通过提高门槛),这一点还需要深入调查.已知的是,直播系统在多年内硬件都没有出现问题,准确判断了多个疫情.对这个疑点,我保持让子弹飞一会的保留.

真正的问题开始,是充满问号的空窗期,即1月1日到1月20日.已知1月1日世卫确认被通知疫情信息,1月15日不排除有限人传人,1月20日确定人传人.在@WXMark 这篇写的非常好的<新冠状病毒疫情扩散原因总结>里其实把12月至1月封城之间的错误都总结的很好了,我重新总结一次就是过度保守的决策和机构之间沟通不足是造成前期疫情不够及时(与完美情况相对比).

过度保守的决策加上不透明的披露造成公众对于疫情数据和结论的质疑,怀疑卫健委刻意隐瞒了人传人的证据(比如站长说的关于两会举报来推论).我在原文中也指出此可能性非常低,因为前后卫健委的行为逻辑并不自洽.如果把12月31日后国家的行动根据中国传染病防治法的流程来区分

• 对医院基层的防疫指导: 在12月27日即发布了相关的标准指导,并且符合通报内的内容,对疑似案例和密切接触进行隔离和诊治,(即12月27日后无论人传人,都有相对应的标准执行)
• 对病原学的研究: 12月26日分立出病毒病原体后,在1月2日重组了基因序列,并于1月9日上传数据库,1月12日共享全球.对于疫情防控上,这一条可以认为是独立的非关键因素,可以忽略.
• 对流行病理的调查,观察传染病是否有人传人的性质.

针对第一点,@WXMark 曾提出在1月18日左右医院人满为患,有上下层工作无法同步的情况,很大原因是因为接近封城时,医疗系统开始进入崩溃状态造成官方指导已经无法执行,从后期各省调配医疗人员可以得到证实.

针对第三点,也是最关键的一点,在官方极端保守的流行病理调查中也可以解释到为何迟迟不确定人传人.两个关键的决定点:在12月份发现的病例里,所有的确诊病例都与海鲜市场有直接和间接的联系,而在1月初死去的"零号病人"根据调查是完全没有跟市场有接触的,但是也没有传染给家人.这种情况下,即便是有限人传人也是证据不足的.而转折点在于WHO宣布没有证据证明人传人的同一天即1月15日,根据柳叶刀,新发现的家庭聚集性传染形成了关键性的证据,因此武汉卫健委在1月16日才勉强的说不排除有限人传人.尽管如此,确凿的人传人证据还是在于医护的感染,这里也是上面所提到的基层医疗机构沟通的问题,从第一个医护被感染(1月11日)到宣布人传人(根据钟南山,是于1月19日),这一个星期内的信息沟通出现了很大的问题.

基于逻辑自洽的原则,我并不认为武汉卫健委有刻意瞒报,但关键空窗期的1月11日至1月19日,根据现有的信息,是防疫纰漏最明显的一周.

至于这段时间的确诊数字没有变化,一个是因为网络直播系统的失灵,二是因为临床诊断还未被接受(2月中才开始),而当时测试盒还没有大量的投入生产,造成了数据的真空期.这一点,其实从三月份各国的前期数据的共同点可以得到支持.

假设如果疫情控制可以改善,那么我认为,防疫工作更加激进点,机构之间的沟通可以改善,如果把封城时间推到1月15日,那么情况应该会大幅改善,并且从今天的上帝角度来看,在当时已知的信息的基础上也是可行的.

补全了疫情前期的时间线和根据跟多信息做出的补全,在细节依旧上还有很多疑点,因此我还是得让子弹再飞一会,过段时间再下结论.WXMark对阶段性的错误总结写的非常完整了,我希望在未来会获得更多的信息加以补全.

再来不太讲究的聊聊的是疫情后期至今的一些观点和看法.

首先是关于死亡人数和确诊人数.在三月全球爆发后,自由派对于数字的执著以及美国媒体对于中国全面的文宣攻击,中共隐瞒数字已经变成了政治正确.因为中共曾经这么做过,所以中共现在一定这么做了.其实在没有参照物的情况下,这种narrative是很容易被广泛接受的,只不过至今为止也没有确凿证据证明,而且也有了参照物.在Matters上也看过几篇建模的文章论证这种观点.我不那么认为.

民众想知道的数字,往往是能最反应现实里真实的感染和死亡数字,因为在感官上,数字一定比官方通报的高.实际上也正是如此,只不过统计方式不同罢了.简单的公式可以理解为:

• 总感染人数 = 确诊人数 + 确诊治愈 + 确诊死亡 + 未确诊死亡 + 未确诊治愈 + 轻微案例
• 总死亡人数 = 确诊死亡 + 未确诊死亡

在三月后各国的疫情当中可以发现,许多国家已经不再计算轻微案例,美国也不再发布检测人数的数据.统计方式的不同让各国的官方数据有很大的出入,虽然不能直观的参考,但是在重症率和死亡率上还是有参考价值的.

在三月初华中科技大学与哈佛大学共同发布的论文里提出,未被计算在官方数字里的案例比例达到59%.根据这个计算方式,中国实际的感染人数在199,000人左右,死亡人数达到了8200人左右.我个人相信这个数字是非常接近现实的,而官方没有阻止这类的学术研究发布(当然也没有宣传).世界各国的疫情发展曲线在100个案例后,检测条件允许的情况下,trajectory保持着相似的pattern,而中国疫情爆发在前,数据若有造假,那么数据本身就很容易暴露出破绽.美国John Hopkins教授也提出,美国疫情在三月中旬的感染可能也接近于50,0000人,而滞后的防疫工作可能最终会导致两百万人到医院进行治疗.这当然不说明美国在隐瞒疫情;在我原评论里也提及到,基于政治因素对比防疫结果是愚蠢的,而数字会根据统计标准,检测能力,医疗系统负载,防疫措施的执行力度等因素而不同.在二月份的武汉,医疗系统崩溃的几周内,许多病患在还没去到医院之前就已经治愈或者死亡,这都没有进入到官方的数字里.严谨点说,false positive的数据会让数据产生偏差影响后续疫情的建模和研究,除非开棺做尸检和全民抗体检测,官方数字和实际数字永远都存在着巨大的落差.从死者的角度看,这像是死的不明不白.

政治因素在中间是否有影响?虽然没有直接证据,但对我个人而言是肯定的.8200人和3300死亡人数之间的差距,有多少是因为客观科学原因,有多少是因为政治因素,没有一个准确的答案.在武汉,部分社区向政府汇报的死亡人数和感染人数一直是有区别的.尽管我不认为中央政府在administrative level隐瞒数据,但是在基层和卫健委之间,通过标准的改变和医护接受条件的不同所人为造成的落差,尽管在宏观数据上我不认为有很大的区别,但是微观上,刻意被"隐瞒"的死亡和感染案例,两三千都是个比较保守的数据.这一个观点,是通过我与武汉的亲戚和朋友交流所得到的.

都是人命.

提起数据真实性,主要是因为近期两国之间的比烂文宣一天比一天严重,似乎武汉人民的死亡人数已经变成了他们的比分榜.比如武汉殡仪馆大量骨灰盒这种.意识形态斗争已经超越了疫情的本质,似乎真相是什么大家心里也有自己的答案,而死去的人也只是斗争的筹码.中文世界里的斗争还是一如既往,而因为病毒造成的国家宣传在西方已经对亚洲人造成了严重的影响.世界变得越来越糟糕,而指责声却从未停止过.

在我的原文中,我也提及到李文亮医生被消费成言论自由的吹哨者一事.美国船长被解职一事比李文亮的吹哨属性要强的多,但到头来因为体制不同,舆论的语术也不一样了.好人(被动/主动)做了一件违背职业守则的事情,有争议但道德上是被称赞的事情,活生生从舆论变成了宣传的一把利器.事后诸葛亮都认为,一切事情都是一目了然,只要李文亮没被禁言,今天的一切都不会发生.可惜病毒真是给大家开了个玩笑,纽约和米兰的今天,还是跟方斌镜头下一样,尽是裹尸袋和绝望.瘟疫就是这样在你争我斗之中夺走所有人的生命.

全球疫情发展到今天,Matters上对疫情本身的讨论从发展到西方后热情就消散了不少,零星的还是在吐槽国内/国外的宣传机器,比较国内/国外的疫情,看谁做的最好.谁是垃圾.这种语术环境下,能静下心来认真探讨对于现实里的问题和潜在的解决方法,对我来说是悲观的.

今天的蒙特利尔,加拿大,风和日丽.医院前线物资严重不足,除了必要的服务外全部关闭,所有人都在家上班.作为加拿大的Epicenter,蒙特利尔岛内确诊已经接近4000例,每一天都有新的社区感染.没人戴口罩,也没有social distancing,我家楼下的河边比天气最好的夏天的周末人都要多.

"Everyone thinks they are doing the best, and the rest must try harder"

写到哪算哪了.