引人入腎

healthy tips for a happy living. 伊萊醫師: “我們來喝杯咖啡來聊聊健康常識"

EP.5 洗腎竟然還能出國?

前言

洗腎是腎臟科最重要的業務之一,傳統的洗腎包括血液透析和腹膜透析,經常有民眾詢問:傳統上說的「洗腎」是洗哪一種?是不是兩種洗腎方法都需要一週去醫院3次,每次都洗4小時呢?

其實血液透析與腹膜透析有很多相同之處,也有很多相異之處,若腎功能不佳必須走上洗腎一途,究竟該如何做選擇呢?

本篇先跟大家介紹血液透析,即傳統說的「洗血」,希望能讓大家對血液透析有更深一層認識喔!

洗腎等於失去自由?

不曉得大家對日本前首相森喜朗還有印象嗎?

李登輝辭世時,森喜朗於新冠肺炎疫情嚴峻時,率團來台灣弔唁,且訪問團當天來回。而大家都知道,森喜朗是血液透析的患者,必須定期到醫院洗腎,才能維持腎臟的運作。

此時就有民眾好奇:「洗腎也可以出國嗎?也可以做平常想做的事情嗎?」臨床上常常遇到一些老人家,當得知需要洗腎時,認為生活將失去自由,便寧死不屈,甘願死也不要洗腎。

其實大家應該矯正這樣的觀念,雖然洗腎會對生活產生些許限制,但洗腎也可以出國,更可以維持平時的興趣,究竟該如何兼顧健康與生活品質呢?讓我們繼續看下去。

血液透析原理

血液透析傳統稱「洗血」,專有名詞是「Hemodialysis, HD」,顧名思義當腎臟失去功能時,無法將體內代謝所產生的毒素及水分排出,需要借助人工腎臟將廢物排出體外,以維持身體正常功能,減緩不適。

將髒的血液抽出來前,必須要有一個強健的管路,會先由心臟血管外科醫師手術建立動靜脈廔管,由於管路必須承受每分鐘160~200 C.C.的血流壓力,一般小型的靜脈留置針和血管無法承受,因此待1至3個月將血管養粗後,才能開始透析治療。

治療過程為在廔管處插入兩支針頭,其中一端把髒的血液從身體抽出來,經過洗腎機(即人工腎臟)瀝除血液中的毒素後,再由另一支針頭將乾淨的血液流回體內。

腎功能不好,何時需要洗腎呢?

腎臟功能中的肌酐酸(即俗稱的毒素),正常值為1.3 mg/dl以下,「肌」代表肌肉,當肌肉量愈大,肌酐酸就愈多。根據健保局的規範,當肌酐酸大於6 mg/dl就可以開始洗腎,但洗腎並不是看數字,是依據病情而論,假設肌酐酸值低,但患者症狀嚴重,就必須洗腎;反之,若肌酐酸值高,但患者精神佳、仍活蹦亂跳,則不一定要洗腎。

舉例來說,有些30、40公斤的小女孩或老婦人,本身肌肉量低,肌酐酸值並不高,但當腎臟功能不足以支撐生活品質,就必須洗腎。

最重要的是,假設

肌酐酸值已經大於6 mg/dl,身體也開始不舒服,就不能再拖,一定要開始洗腎。


常見的血液透析管路

  1. 雙腔靜脈導管 (Double Lumen Catheter):為短期導管,適合需要短期血液透析的患者,通常置於股靜脈(鼠蹊部),將導管放在相對大條的血管上面,使髒的血液被抽出時,血管比較不會收縮。
  2. 希克式管 (Hickmann catheter):為短期導管,經皮穿刺從內頸靜脈、鎖骨下靜脈植入導管,並將導管末端固定於上腔靜脈,植入後當天會拍一張胸部X光片,確定希克式導管是否放在正確位置,當病人不需要洗腎,或有固定廔管時,可以拔除此靜脈導管。雙腔靜脈導管和希克式管都不能置於體內放太久,因為放太久感染的相對機會高
  3. 透析廔管:即俗稱的「手筋」,為長期血液透析使用,需要進入手術室接受植入透析廔管的手術,而透析廔管可分為下列兩種:
  • 動靜脈廔管 (AV fistula, AVF):於非慣用手的手腕或手臂處,將動脈與靜脈相連接,約2~3週把血管養粗後,才能刺穿使用。在血管養粗的過程中,會教導腎友手持類似網球的球體,透過握球運動,以增加血流量。有些年輕的患者,或是以前有健身習慣的阿伯,通常血管都很粗,有時候約1~2週後血管即可使用。目前公認使用時間最長,併發症最少。
  • 人工血管 (AV graft, AVG):針對血管條件不佳的患者(如年紀大、糖尿病等),於非慣用手的手腕或手臂處,將合成材質的人工血管視為橋樑,連接動脈與靜脈,約2~4週傷口穩定消腫後,即可使用。通常人工血管手術時間較長,術後腫脹情形較嚴重,且日後阻塞、感染等併發症機率較高,平均使用壽命約2~3年。

血液透析的頻率

這是腎友最常詢問的問題:「為什麼我一週要洗3次,每次4小時,但隔壁的人只要一週洗兩次呢?」

通常洗腎的頻率是每週一、三、五,或二、四、六,但這部分由醫師依據腎友的殘餘腎功能判斷,若患者體內毒素不高,並不需要洗這麼多天,但假如毒素很高,就需要洗比較多次,時間也比較長。

其實洗腎並不是一個最差的結果,即便腎臟功能不佳,仍然可以透過人為方式維持生活品質。洗腎的正式名字是「腎臟替代療法」,意即把腎臟功能不足的地方,透過人為方式補足。舉例來說,A腎友年紀較輕,活動力較大,腎功能應至少維持30分,但他的殘餘腎功能僅5分,此時需要人為介入幫他補到25分。

反之,B患者為老人家,不需要大量勞動,且活動力在洗腎前已經不足,生活僅需10分腎功能,而他的殘餘腎功能為5分,此時只要人為再補5分即可。

所以,

洗腎頻率端視每個人的殘餘腎功能

所謂殘餘腎功能是洗腎之後,病人的排尿狀況,無論腎臟功能再怎麼差,但殘餘的腎功能仍彌足珍貴,無論是排水、排毒,都比人工腎臟好。因此,若殘餘腎功能剩很多,洗腎頻率就不需太高,這部分會由醫師依據病人的症狀判斷,決定要補給病人多少腎功能,才能維持其生活品質。

血液透析過程可能出現的不適症狀

洗腎是把身體的水分和毒素慢慢脫出來,通常透析的量並不會超過體重太多,例如40公斤的患者,每次洗7公斤的量,肯定會休克;假如100公斤的患者,雖然洗7公斤也有可能休克,但機率比較低。

所以體重和洗出的量要如何計算呢?

假設患者每天重1公斤,若是每週一、三、五洗腎,當星期三洗腎時,只要把前兩天累積的2公斤洗出來,過程中比較不會不舒服;相對地,當星期一洗腎時,要把五、六、日累積三天的毒素和水分排出,患者洗腎過程中就會稍微不適,若再加上心臟功能不佳,當洗的量多一點點,心臟就會受不了。

其他可能出現的不適症狀包括抽筋、肚子不舒服、頭痛、噁心、血壓下降等,因此我們會建議洗血液透析的患者,每天產生的毒素和水分不要大起大落,盡量維持兩次透析之間體重增加5%內,才能預防透析治療的併發症。

新冠肺炎肆虐,我可以做居家血液透析嗎?

居家血液透析(HHD)並不是新的技術,但因Covid-19之故,許多患者、家屬擔心來醫院洗腎會增加感染風險,所以居家血液透析的詢問度也相對熱絡。

其實腎臟科的大前輩林杰樑醫師,洗腎20餘年,當時也是使用居家血液透析,不但有效提升存活率,更能讓腎友擁有穩定的日常生活。

我們的腎臟是24小時運作,通常血液透析是在4小時內,把過去48小時或72小時的毒素和水分洗出來,而居家血液透析是利用夜間睡覺時,做血液透析8小時,時間比在醫院多一倍、速度較慢,能加強去除患者體內的毒素和水分,減少心臟負擔,降低心血管併發症。

居家血液透析的條件為患者年紀大於20歲、有同住者、有意願、沒有精神疾病,需先經過8~12週居家血液透析訓練,並租用裝在家裡浴室的水處理機,經過醫護人員居家訪視認可後,才能開始進行。由於在家洗血液透析會耗費較多水電,平均一個月水電及租機費用,約台幣8千~1萬元,所以若是多重慢性病的腎友,仍建議在醫院洗腎較佳。

重點整理

 血液透析患者也可以出遊

當天來回或是一兩天都可以,假如出遠門一週,可以先預約當地的洗腎中心,只要確定有床位,就可以在當地洗腎。

年齡絕對不是洗腎的決定因素

假設年輕患者出嚴重車禍,必須長期臥床,對自己或家人的期待都不高,則可以選擇透析安寧;反之,90歲患者身體硬朗,講話中氣十足,甚至可以拿手機報股票明牌,若這類患者需要洗腎,則會建議給他一個機會,不要因為腎功能不好,而失去原有的精神狀態。

患者對自己的期待

每個人對自己的期待都不一樣,有的人期待活著時生活品質很好,有的人到了生命尾聲仍放不下家人,則可以選擇洗腎;但有的患者認為這輩子已經看盡人世繁華,則可以選擇不洗腎。

腎友家屬的態度

建議家屬和腎友討論病情時,態度不要過於強硬,例如:「叫你洗但你就不洗」、「叫你不要偷吃東西你還吃」、「喝水喝太多,會造成肺水腫」,應該盡量避免一些批評或指責性的言語,否則會被腎友視為負擔。



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