中文馬克思主義文庫

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精神健康:美丽的新世界?(Mental Health: Brave New World?)

﹝英国﹞伊恩·弗格森(Iain Ferguson)

韩达 译、李乾元 校

如果我们要认真对待日益严重的情感痛苦和忧虑的程度,我们就不能从机器人和智能手机出发,而是要从处理导致精神痛苦的社会决定因素着手。

精神健康服务逐渐专注于创造利润,人力节约技术的使用已经成为实现这一目标的关键方法。英国社工学者伊恩·弗格森(Iain Ferguson)研究了最新的进展。

英国《卫报》(Guardian)最近的一篇报道称,一种可以进行简单对话并了解人们兴趣爱好的机器人已在英国养老院投入使用。试验发现,这种机器人可以增进精神健康并减少孤独感。研发这些机器人的研究人员强调,其目的不是用机器人取代真人护理员,而是“帮助填补由于社会护理体系紧张,护工没有时间陪护养老院居民的空窗期的漏洞”。

然而,英国最大的痴呆症护理提供商之一——阿德维尼亚医疗保健公司(Advinia Healthcare)却没有对这些机器人的使用进行如此限制。该公司表示,他们“正努力将其应用到日常护理中,以便减少焦虑和孤独,并提供持续性护理”。我们许多人可以想出更有效、更人道的方法来减少孤独感,无论是在养老院还是在社区里。公立的国民保健服务机构能够通过签订恰当的合同以及支付体面的薪水雇佣更多的护理人员,并允许他们有时间和客户待在一起,这将是一个很好的出发点。这也将解决老年人对机器人的批评,即他们认为与机器人的对话让人感觉肤浅,缺乏“丰富性”和个性化。

但是,正如去年(2019)政府委托发布的有关精神健康服务的报告显示的那样,在医疗和社保服务被削减到最低、机器人等数字技术有望为医疗保健行业带来丰厚利润的背景下,加大利用这些技术似乎会成为养老院甚至整个精神卫生领域的前进之路。由精神科医生汤姆·弗利(Tom Foley)和詹姆斯·伍德沃德(James Woodward)撰写的《精神卫生保健及其从业者的数字未来》(The Digital Future of Mental Healthcare and its Workforce)是对2018年《托波尔评论》(Topol Review)的补充,该报告旨在探讨技术将如何影响医疗保健行业及其从业者,重点关注于未来20年的数字医疗保健事业、基因组学(genomics)、机器人技术以及人工智能的影响。

这份补充报告探讨了精神健康中的这些问题。弗利和伍德沃德首先断言“精神健康是一个复杂的概念,它与生物学、心理学以及社会决定因素紧密联系”。这意味着20世纪80年代发展出来的生物心理社会模型(bio-psychosocial model)为生物医学精神病(biomedical psychiatry)治疗提供了“缺失的社会成分”,许多精神健康专业人士仍然会赞成这个模型。该模型并非没有局限性,其中至少还包括这三个因素之间的等效性。在现实生活中,有关社会因素的证据远远多于其它两个因素。尽管如此,该模型确实寻求促进以一种全面的方法来理解精神健康和精神痛苦。然而,事实上,这是弗利和伍德沃德的报告中唯一提及的社会决定因素。

其后,该报告无疑反映了对主流生物医学精神病学观点的认可,即精神困扰与大脑缺陷和基因缺陷有关,而与人们的生活中所发生的事情以及他们生活和工作中的状况无关。这一观点杂乱无章的贯穿整个报告,并且通过几乎每隔一页的大脑和神经元放电照片加以强化论证。不出所料,这也影响了他们对数字技术在精神保健中所起作用的看法。作者指出,目前的精神保健“主要是个人与专业人士之间的面对面互动。在‘数字医学’方法(‘digital medicine’ approach)中,这种相互作用可以通过技术来调节,而人机界面也变得越来越重要。”

我们没必要见到真人。诸如CCBT (computerised cognitive behavioural therapy,计算机化认知行为疗法)这样的在线应用程序,这些程序旨在改变你对债务、失业或无家可归等问题的看法,而不是解决实际问题以及帮你解决精神健康状况。在一个精神痛苦程度不断上升的时期,随着更多的削减和紧缩政策的出台,不难看出保守党政府将如何被CCBT之类声称提供“大规模、低成本、高容量”解决方案的手段所吸引。然而,几乎没有证据表明,弗利和伍德沃德对精神健康问题诊断寄予极大信心的这些程序包或算法,能够解决他们业已认知到的精神健康的复杂问题。

例如,CCBT的一项重要研究得出的结论是,尽管治疗后短期内抑郁症状有所缓解,但长期随访的效果并不显着,中途退出率特别高。研究人员总结道:“当前CCBT治疗成人抑郁症的临床效用可能需要在实际执行情况和方法有效性方面重新考虑。”这并不令人惊讶。几十年的研究一致发现,心理咨询和精神疗法的效果差异在于治疗师和患者双方关系的性质。如果你要透露童年性虐待对精神健康的影响,你需要信任你的治疗师。但是你却不太可能与计算机建立这种关系。

对生物医学模型(biomedical model)的不加思索的承诺以及对人际关系重要性的认识不足,也造就了弗利和伍德沃德对技术在精神痛苦评估中作用的理解。举例来说,在数字精神医疗保健这个美丽新世界中,监视患者的智能手机可以作为一种替代方案,从而不用与某位患者实际坐下来并探讨他们所遭受痛苦的根源:“与手机的互动,如点击、手指滑动、滚动、锁定和解锁、通知、充电、应用程序的使用、通话和短信的频率以及日历数据,都可能提供患者精神状态的重要指示。在接下来的十年中,对这些关联的理解很可能会进一步发展。”

对这种“客观”测量的依赖也导致弗利和伍德沃德极力主张生物标志物在精神健康中的地位。生物标志物是“从患者外部观察到的医疗状态的客观指示,可以准确和重复测量”。例如,在物理疗法中,生物标志物将会用于胸痛患者的心脏动脉阻塞的诊断。弗利和伍德沃德认为,数字生物标记指的是心率、屏幕使用和通话频率等因素,他们认为这些因素“可以从智能手机和其它传感器,以及社交媒体互动和各种服务的使用情况中收集到”。

正是基于这样的“客观”指标以及生物医学专家对它们的权威解释,才能做出诊断并制定治疗方案,而不是根据这些指标对患有精神困扰的人可能具有的主观含义。这种精神健康专业人士和他们所照顾的患者之间的权力不平衡当然不是什么新鲜事。精神卫生是少数几个可以在违背个人意愿的情况下拘留和治疗的医疗保健领域之一。尽管在某些情况下这可能是必要的,以防止患者伤害自己或(更罕见的)伤害他人,但也导致许多人未经他们的同意而被迫接受强制性的物理“治疗”,包括过度使用强效镇静剂和电痉挛疗法,尤其给英国黑人男性带来了严重的影响。

十年来,随着精神痛苦患者不断增加,本已资金不足的精神卫生服务遭到削减,这种强制性方法的使用也就越来越频繁。然而,弗利和伍德沃德在他们的报告中显然没有注意到这些权力的不平衡,也没有注意到数字技术在精神保健方面对更广泛的公民自由的影响。例如,他们可以轻松辩称,“近年来,人们在社交媒体平台上分享了越来越多的个人数据。”虽然有人担心社交媒体可能会对精神健康造成危害,但人们也普遍认为,这些数据储存着个人精神状态的重要线索,可以帮助追踪随着时间推移的变化。研究人员已经使用这些数据来提取表型信息,但广泛的临床应用尚未出现。

同样,数字技术也可以解决人们对于患有精神疾病的人拒绝服药这一备受争议的担忧:“监测服药情况的可摄入传感器技术也已被开发用于精神疾病的治疗。”考虑到由于可怕的副作用使得人们可能拒绝服药,或者因为他们希望探索非药物治疗的方式来治疗症状而拒绝服药,如“听声网络”(Hearing Voices Networks)[1]提供的策略。

对于弗利和伍德沃德所讨论的数字技术,本身并没有内在的压迫性,也没有更广泛地使用这种技术。相反,即使存在种种限制,但是Zoom之类的在线平台通过允许人们与家人和朋友见面,从而有助于减少社会隔离,并使冠状病毒大流行期间的生活更加可以忍受。但是,本文所讨论的这种提议与此大不相同。这些技术并不是由遭受精神痛苦的患者的需求或观点所驱动,而是由技术本身,医疗保健行业的逐利行为以及异化的生物医学精神病学所驱动,后者将人视为脱离躯体的大脑而不是人。

如果我们要认真对待日益严重的情感痛苦和忧虑的程度,我们就不能从机器人和智能手机出发,而是要从处理导致精神痛苦的社会决定因素着手。2019年,联合国特别报告员戴伊纽斯·普拉斯(Dainius Puras)访问英国后,在一份有关紧缩对精神健康影响的严厉报告中指出,“人们去找医生开处方药,这是一种不足够的应对。如果各国政府能够严肃对待不平等、贫困和歧视等问题,那么精神健康状况才有望改善。”

[1]译按:“听声网络”(Hearing Voices Networks)与“听声运动”( Hearing Voices Movement)密切相关,是为听到声音的人建立的以同伴为中心的全国性组织,并支持家庭成员、活动家和心理健康从业者。成员可能有精神病诊断,也可能没有。“听声网络”提倡另一种方法,即不一定将声音视为精神疾病的迹象。“听声网络”认为听到声音是一种有意义的、可以理解的、尽管是不寻常的的现象。处理人与声音的关系才是主要问题。香港有社工机构提倡听声运动,参见:香港首个听声组织面对幻听不单靠药( https://www.hk01.com/好生活/25622/香港首個聽聲組織-面對幻聽不單靠藥


原载英国《社会主义评论》(Socialist Review)月刊2020年11月号。

伊恩·弗格森(Iain Ferguson)是苏格兰西部大学社会工作和社会政策的名誉教授。他是期刊《批判与激进社会工作》(Critical and Radical Social Work)和《国际社会主义》(International Socialism)的编委,是《心灵的政治学——马克思主义与精神损害》(Politics of the Mind: Marxism and Mental Distress)的作者(Bookmarks,2017。中译本《精神疾病制造商:资本社会如何剥夺你的快乐》,台湾,时报文化,2019)。

原文链接:http://socialistreview.org.uk/462/mental-health-brave-new-world



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