Jordan Jau
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閱讀 | 了解、避免單項弱點,形成企業文化 | <零錯誤>

零錯誤這本書,顧名思義,就是要教你怎麼做到杜絕犯錯,達到成功;然而,在一開始就強調,任何人都會犯錯,這是必須要先知道的事,但很多公司或公家單位,會本末倒置的用嚴厲的懲罰,來遏止錯誤的發生,這反而會導致創新的抹煞,最終在這講求快速進步的時代,造成更的失敗。那要怎麼樣在兼具創新的狀況下,又減少錯誤,這就是零錯誤思維被設計出來的源頭。



◼︎只要是人都會犯錯,但怕被懲罰又不創新,老闆員工要怎麼做?找出問題,建立零錯誤思維。

  • 零錯誤這本書,顧名思義,就是要教你怎麼做到杜絕犯錯,達到成功;然而,在一開始就強調,任何人都會犯錯,這是必須要先知道的事,但很多公司或公家單位,會本末倒置的用嚴厲的懲罰,來遏止錯誤的發生,這反而會導致創新的抹煞,最終在這講求快速進步的時代,造成更的失敗。那要怎麼樣在兼具創新的狀況下,又減少錯誤,這就是零錯誤思維被設計出來的源頭。


◼︎通常一個錯誤的起源來自於單一一個點,這個點造成最大的失敗,這就是單點弱項。但要怎麼找到?

  • 找尋單點弱項不是一件簡單的事,這也就是為什麼很多公司往往一再犯同樣的錯,也可能是沒有釐清單點弱項的來源,這邊提供「零錯誤」單點弱項的假設法,他會藉由以下幾個方向去尋找:
  • 供應鏈
  • 環境
  • 人為行為:只要是人都會犯錯,犯錯的方向可以分成下面三個層面:
  1. 知識型:資料不齊全就做決定。
  2. 規則型:沒有按照流程操作。
  3. 技術型:忘記交報告、重要資訊沒有查證。
  • 反應與回應:經過大數據的統計,這是最常發生單點弱項的地方。
  • 技術分析與預測
  • 除了人為行為和反應與回應,其他單點錯誤屬於較不可控的因素,因此,最終還是要回到,人的本身,接著,我們會繼續討論,是什麼原因造成人為的犯錯。


◼︎把對的人放在對的地方,錯誤往往會降到最低,甚至不會犯錯。

  • 簡單地認識自己的方法,可以用2x2的表格分為性格與用腦習慣;性格方面會分為外向與內向,用腦則會是右腦與左腦。
  • 性格方面,外向的人,最大的特點是喜歡在人群中;相對來說,內向的人更喜歡單獨作業的時刻。
  • 至於左右腦的測驗,通常會藉由心理學家發明的圖形檢測,來去判斷。
  • 像我個人就是外向右腦人,最常犯的錯誤就是健忘、粗心忽略細節、說的比聽得多,且往往有太多想法,而猶豫不決。


◼︎知識型的錯誤是每個人每天都會發生的,也最嚴重;如果犯這種錯誤,企業可能倒閉,國家可能滅亡。

  • 這種錯誤最常發生在權威人士的身上,越是學識淵博,越有可能發生過度自信。過度自信的人往往都帶有「倖存者偏差」,非常專注於過去的豐功偉業,並且不自覺的避談缺點與改進。
  • 要怎麼避免自身有自信爆棚的現象,可以從兩個方向著手:第一、建立透明的溝通,並透過制度鼓勵這樣的風氣;第二、多閱讀、多學習,想辦法減少個人思考誤區。
  • 在亞洲的社會,我們往往不敢尋求協助,那是因為可能連我們自己都不知道自己的能力範圍在哪邊,一直以為可以掌控這件事,而導致最後的失敗。因此,了解自身的能力上限,並且適時尋求協助,也可以降低大失敗的發生。

◼︎五選一可以提高90%的成功率;可以從日常生活開始訓練。

  • 知識型錯誤的另外一個最容易發生的就是陷入二選一思維,通常最終的結果會是該做而做錯的決策。
  • 人生從來都沒有二選一這麼單純,小到中午要吃什麼,都需要經過五道以上的面思維;要吃什麼樣的料理?有多久可以吃?這個時間點有什麼可以吃?要做出好的決策,就要考慮更多的條件,要避免企業或國家的失敗,我們就不能不段的陷入只能二選一的迴圈,而可以從生活中的小事開始考慮得更周全。


◼︎大部分的錯誤是可以透過制度來解決的,但建立制度前,還必須了解違規的原因。

  • 違規可以大方向分為有意與無意,沒有人會故意違規,除非對他有好處,因此,我們要去照到他的動機,並想辦法透過制度面去消除它。
  • 無意的違規就比較有趣了,跟我們每個人的注意力限制有關。


◼︎每件事的注意力彈珠不一樣,而每個人的注意力彈珠在不同時間也有所不同,這需要修改流程去優化。

  • 書中提到一個很有趣的理論,注意力彈珠,這是在說每個人的注意力是有限的;在多工的狀態下,更會降低注意力,而錯誤往往就是在這個時候發生。
  • 一般人的注意力彈珠有7顆,會隨著不同的精神狀態有所增減,比如:下午三點是注意力最不集中的時候、熬夜、年紀增加(10年-1顆)、過度自信與時間壓力,也會導致注意力的分散。
  • 因此,我們在設計一些SOP的時候,就需要考量這份工作所需要的專注力以及對應到整件事的重要性。

◼︎怎麼防止違規的一再發生?

  • 首先,要認清楚違規的種類與原因,並且存下證據;再來,以獎勵的方式,讓違規的人發現,違規的壞處,最好是可以馬上現世報。

◼︎注意力會隨著時間流逝,但也是有方法可以找回來,下面分享兩種場合的解法。

  • 當我們發覺注意力下降時,可能會有兩種場合,一種是不能亂跑,這時,我們可以先放下工作,靜心冥想(只少一分鐘),可以事先跟主管溝通,我想開明的主管也會理解你對工作的重視。
  • 第二種情況是可以到處跑,散步跟聽音樂都是非常好的方法。

◼︎設備失效靠審查,但盡量不要用專業人員。

  • 設備失效就是機器故障,而且都是人為造成的,但是大多數的工程教育疏忽了人為錯誤的影響;從一開始的設計、測試、量產,都有很多可能出錯,這些中間的環節,都有可能因為總總原因,漏掉一些細節,而這些細節,只能考審查去降低。
  • 為什麼審查要避免都是專業家?因為受同樣教育系統出來的人,會有類似的盲點,並且會有因為過度自信,而將注意力的情況。這狀況就好比,為什麼美國的法院是陪審團制,因為法律人會有法律人的盲點,而經過篩選的這群陪審人員,可以更客觀的去避免,這樣的偏誤。那審查到底需要具備什麼特質?
  • 需要會「問」問題,以三段14點的方式問出關鍵點,首先,五個「大觀念」要點,再到「細節」五大問,最後是用四個問題,審查「應用」的延伸;從這幾個框架去審查,經過作者們零錯誤團隊的資料蒐集與經驗累積,可以在設備和程序上達到零錯誤的成效。

◼︎零錯誤的管理不能只是從經驗建立流程系統,更要打造透明的零錯誤平台,並影響相關的企業夥伴,共創多贏。

  • 我在先前的幾個工作中,雖然都是小小的行銷或是工程師,但都被賦予建立SOP的責任;當時的我也沒有看過這本書,就單憑著我自己操作的心得,以及某些小成功去統一流程,雖然沒有太大的失誤,但好像就欠缺點什麼。
  • 這本書會從零錯誤思維的五個面向去綜合經驗去考量(如下);首先,從我們每個人的記憶力及注意力限制開始,看看這件事情會不會因為注意力的下降導致嚴重失誤發生,或是因為記憶力的不足,讓工作無法順利完成;再來,延伸到外部因素的影響,會不會造成單點失誤(上面有定義),最後,想辦法結合軟硬體的科技,去建立防護層預防以上考量得失誤原因。
  • 這是一個組織的管理者在設計流程時,可以畫出的藍圖,但管理沒有這麼容易,因為每個人看事情的角度不一樣,得到的結過就會不一樣,再加上每個人的追求不一樣,做事的想法也就不會相同,這也是在建立流程後,還需要一個相互溝通的透明平台,這就有點類似Netflix零規則裡,或者是Ray Dalio原則建立的溝通概念,只要對公司好的想法,不管你是什麼職位,都要提出來,經過理性討論,成為公司的原則。


◼︎結論:雖然零錯誤是個非常理想的架構思維,但在現在科技快速進步,且不得不持續創新的世界,我們不只要為了自家公司建立這樣的文化,更要幫助大家發揮最大價值,創造最大利益。

  • 最後,幫大家總結一下,零錯誤的核心思維在於「了解、避免單項弱點,達成零錯誤目標,共享結果,形成企業文化」,為了塑造這樣的文化,我們有以下三項實際作法:
  • 配給員工公司股票:這是讓彼此都有為自己未來創造價值的動力。
  • 增加零錯誤獎金(5%/一項):只要提出零錯誤的提議,並在零錯誤平台上,讓大部分的人一致贊成,形成原則,將獲的獎勵。
  • 幫助客戶一起零錯誤:整個產業鏈會互相影響,讓客戶看到零錯誤帶來的好處,並樂分享,共同為這個目標努力。


◼︎我的心得:零錯誤帶給我的震撼在於,它是一個很完整的分析思維,作者也用了很多,他們實際面對的案例,解釋各個思維架構的緣由;看完這本書,並分享給大家以後,我自己會想辦法,先用在我的生活中,去減少生活中的一些小失誤,像是:投資理財、做選擇、人際互動......,先提升個人的生活品質,再透過想這篇文章系統化的分享,讓身邊認同的人也可以減少生活的失誤,節省失誤浪費的時間。最後,也透過書中的便簽,和大家共勉,一起為尋找個人志業,創造美好生活而努力。


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